Очень типичным для этой формы является внешний вид больного - красные и сухие кожные покровы, лихорадочный блеск в глазах, сухой язык. Больные возбуждены, мечутся (иногда в пределах постели ), проявляют негативизм. Иногда фебрильная шизофрения может протекать с помрачением сознания. Крайне тяжелые случаи протекают с явлением токсидермии, при которой на коже образуются серозные, гнойные и геморрагические пузыри. Смертность при этой форме очень высока и составляет от 10 до 50 процентов. Длительность приступа варьирует от нескольких часов до нескольких недель.

Шизофрения в виде затяжного пубертатного приступа
Это одноприступная шизофрения, которая развивается с характерными для подросткового периода синдромами. Течение этой формы относительно благоприятное.

Дебютирует она в юношеском возрасте, часто с проявления гебоидного синдрома. Этот синдром характеризуется искажением эмоциональных и волевых особенностей личности. Проявляется он в извращении влечений, в первую очередь, сексуальных, и в крайнем эгоцентризме. Высшие нравственные установки (понятия добра и зла ) и эмоции (сострадание ) утрачиваются, возникает склонность к антисоциальным поступкам. Пропадает интерес к любой деятельности (прежде всего к учебе ), возникает оппозиция к любым установленным нормам поведениям, общепринятым взглядам. Поведение становится грубое, неадекватное и немотивированное. Стоит отметить, что, несмотря на утрату интереса к учебе, интеллектуальные способности остаются.

Первый этап этого состояния начинается в 11 - 15 лет и длится 2 - 3 года. Второй этап начинается в 17 - 18 лет и проявляется развернутой клинической картиной этого синдрома. Состояние подростков на этом периоде полностью декомпенсируется, а в поведении преобладает изощренная жестокость, агрессия и истерические реакции.
На третьем этапе (19 - 20 лет ) происходит стабилизация состояния и отсутствие дальнейших осложнений. Состояние стабилизируется на уровне предшествующего этапа. Пациенты начинают регрессировать в психическом развитии, и создается впечатление, что они «не взрослеют». На четвертом этапе, который начинается с 20 - 25 лет, происходит обратное развитие состояния. Сглаживаются поведенческие расстройства, утрачивается негативизм и склонность к антисоциальным действиям. Остаются лишь периодические смены настроения и вспышки гнева.

Кроме гебоидного синдрома могут наблюдаться дисморфофобический и психастенический. В первом случае молодые люди беспокоятся по поводу массы тела, формы носа, грядущем облысении, каких-то родимых пятен и так далее. Это беспокойство сопровождается истерическими реакциями, уходом в депрессию. Во втором случае выявляются навязчивые идеи, страхи (фобии ), тревожная мнительность.

Детская шизофрения

Детская шизофрения составляет одну пятую всех психозов шизофренического спектра. По течению это, как правило, непрерывно текущая форма. Шубообразная и рекуррентная форма шизофрении занимает промежуточное состояние.

Наиболее злокачественной формой является шизофрения детского раннего возраста. Ее симптомы становятся наиболее отчетливыми к 3 - 5 годам. Болезнь начинается с отчуждения к близким родственникам и потери интереса к окружающему миру. Вялость и апатия сочетаются с упрямством и некой враждебностью. Возникают неврозоподобные состояния - появляются страхи, тревога, колебания настроения. Поведение характеризуется дурашливостью, маньеризмом, явлениями эхолалии (повторением слов ) и эхопраксии (повторением действий ). Также преобладает резкий негативизм - ребенок делает все наоборот. В то же время наблюдается амбивалентность - радость резко сменяется плачем, возбуждение переходит в апатию. Игры детей приобретают примитивный характер - игра с ниткой, колесиком, собирание каких-то предметов.

На фоне этих изменений появляются основные симптомы шизофрении - замедление психического развития, эмоциональное обеднение, аутизация (появление симптомов аутизма ). В возрасте 5 лет появляется развернутая клиническая картина - появляются галлюцинации (зрительные и обонятельные ), выраженные аффективные нарушения. Галлюцинации при этом рудиментарны (в начальной стадии ), а если появляется бред, то он тоже не систематизирован и фрагментарен. Поскольку интеллектуальные способности регрессируют, и ребенку трудно выражать свои мысли, то чаще всего формируется бредовое настроение. Оно выражается в подозрительности и недоверии, которые не приобретают вербального оформления. Очень быстро развивается состояние дефекта. Через 2 - 3 года регрессирует речь и приобретенные до этого навыки, поведение становиться примитивным. Появляется так называемый «олигофренический (слабоумный ) компонент».

Основными особенностями ранней детской шизофрении является быстрое развитие личностного и интеллектуального дефекта с ярко выраженными симптомами аутизма.
Не так злокачественно протекает шизофрения, начавшаяся в более позднем возрасте - после 5 - 7 лет. Олигофренический компонент выражен не так сильно, но, в то же время, наблюдаются нарушения адаптации и психическая незрелость.

Диагностика шизофрении

Поскольку происхождение шизофрении многогранно и до сих пор точно неизвестно, на сегодняшний день не существует каких-либо специфических тестов или инструментальных методов для диагностики этого заболевания.
Диагноз ставится на основе подробного изучения истории болезни пациента, его жалоб, а также данных, которые предоставляют его родственники, друзья и социальные работники.

В то же время в постановке диагноза врач учитывает стандартизированные диагностические критерии. Эти критерии представлены двумя основными системами - Международной Классификацией Болезней 10-го пересмотра (МКБ-10 ), разработанной ООН, и Справочник по диагностике психических расстройств (DSM-V ), разработанный Американской Психиатрической Ассоциацией.

Критерии диагностики шизофрении по МКБ-10

Согласно этой классификации приступ шизофрении должен длиться не менее полугода. Симптомы шизофрении должны присутствовать постоянно - в быту, на работе. Диагноз шизофрении не должен ставиться на фоне тяжелых поражений мозга или на фоне депрессии.

МКБ выделяет две группы критериев - первого и второго ранга.

Критериями первого ранга при шизофрении являются:

• звучание мыслей (пациенты интерпретируют это как «эхо мыслей» );
• бред воздействия, влияния или другие бредовые восприятия;
• слуховые галлюцинации (голоса ) комментирующего характера;
• бредовые идеи, которые нелепы и вычурны.

Согласно МКБ должен присутствовать хотя бы один из этих симптомов. Симптом должен быть четко выражен и присутствовать не менее месяца.

Критериями второго ранга при шизофрении являются:

• постоянные, но неярко выраженные галлюцинации (тактильные, обонятельные и другие );
• прерывание мыслей (особенно заметно при разговоре, когда человек внезапно останавливается );
• явления кататонии (возбуждение или ступор );
• негативные симптомы - апатия, эмоциональная тупость, изолированность;
• поведенческие расстройства - бездеятельность, самопоглощенность (пациент занят исключительно своими мыслями и переживаниями ).

Этих симптомов при постановке диагноза должно быть как минимум два, и они также должны длиться не менее месяца. В диагностике шизофрении особое значение приобретает клиническое наблюдение за пациентом. Осуществляя наблюдение за больным в условиях стационара, врачу становится более понятна природа жалоб пациента. Особенно важно проанализировать общение больного с другими пациентами, с персоналом, с врачом. Нередко пациенты пытаются скрыть расстройства восприятия (голоса ), что удается выявить только при детальном наблюдении за пациентом.

Большую диагностическую значимость приобретает и внешний вид больного, особенно его мимика. Последняя нередко является зеркалом его внутренних переживаний. Так, она может выражать страх (при повелительных голосах ), гримасничанье (при гебефренической шизофрении ), отстраненность от внешнего мира.

Критерии диагностики шизофрении по DSM-V

Согласно этой классификации симптомы должны длиться не менее 6 месяцев. При этом должны наблюдаться изменения поведения дома, на работе, в обществе. Изменения могут касаться ухода за собой - пациент становится неряшлив, игнорирует гигиену. Должна быть исключенная неврологическая патология, умственная отсталость или маниакально-депрессивный психоз . Отчетливо должен наблюдаться один из нижеперечисленных критериев.

Диагностическими критериями шизофрении по DSM-V являются:
Характерные явления - должны наблюдаться не менее месяца, и для постановки диагноза необходимо 2 и более симптома.

• бред;
• галлюцинации;
• нарушенное мышление или речь;
• явления кататонии;
• негативная симптоматика.

Социальная дезадаптация - наблюдаются изменения во всех сферах жизнедеятельности пациента.

Устойчивость симптоматики - симптомы болезни очень устойчивы и длятся на протяжении полугода.

Исключена тяжелая соматическая (телесная ), неврологическая болезнь. Также исключен прием психоактивных веществ.

Отсутствуют глубокие аффективные расстройства, в том числе депрессия.

Диагностика различных форм шизофрении

Форма шизофрении	Критерии диагностики
Параноидная шизофрения	Обязательно наличие бреда: преследования; величия; воздействия; высокого происхождения; особого предназначения на земле и так далее. Присутствие голосов (осуждающих или комментирующих ).
Гебефреническая шизофрения	Двигательно-волевые расстройства: дурашливость; эмоциональная неадекватность; беспочвенная эйфория. Следующая триада симптомов: бездействие мыслей; эйфория (непродуктивная ); гримасничанье.
Кататоническая шизофрения	Явления кататонии: ступор; возбуждение (переход от одного к другому ); негативизм; стереотипии.
Недифференцированная форма	Включает признаки параноидной, гебефренической и кататонической шизофрении. Большое разнообразие симптомов делает невозможным определение формы заболевания.
Резидуальная шизофрения	Негативные симптомы в эмоциональной сфере (эмоциональная сглаженность, пассивность, снижение навыков коммуникации ); Наличие в прошлом хотя бы одного психотического эпизода (обострения ).
Простая форма шизофрении (не включена в американскую классификацию болезней)	начало заболевания в 15 - 20 лет; снижение эмоционально-волевых качеств; регресс поведения; изменение личности.

Необходимо отметить, что данный список симптомов присутствует в уже развернутых клинических формах шизофрении. Тогда постановка диагноза не составляет затруднений. Однако на начальных этапах болезни симптомы стерты и проявляются с различной периодичностью. Поэтому очень часто при первичной госпитализации врачи ставят диагноз шизофрении под вопросом.

Диагностические тесты и шкалы

Иногда, чтобы «раскрыть» пациента применяются различные диагностические тесты. В них мышление пациента открывается наиболее ярко (при условии, что пациент сотрудничает с врачом ), а эмоциональные расстройства выходят наружу. Также пациент может ненароком рассказать о своих переживаниях и о подозрениях.

Тесты и шкалы, применяемые в диагностике шизофрении

Тест	Направление	Задача пациента
Тест Люшера	Исследует эмоциональное состояние больного.	Пациенту предлагают карточки с 8 цветами, которые он должен выбрать в последовательности по предпочтению. Каждый цвет имеет свою интерпретацию.
Тест MMPI	Многопрофильное исследование личности пациента по 9 основным шкалам - ипохондрии, депрессии , истерии, психопатии, паранойи, шизофрении , социальной интроверсии.	Тест состоит из 500 вопросов, разделенных по шкалам, на которые пациент отвечает «да» или «нет». На основе этих ответов формируется профиль личности и ее особенности.
Методика незаконченных предложений	Исследуется отношение пациента к себе и к окружающим.	Пациенту предлагается предложения с различной тематикой и ситуациями, которые он должен закончить.
Тест Лири	Исследование своего «Я» и идеального «Я»	Пациенту дается 128 суждений. Из них он выбирает те, которые, по его мнению, относятся к нему.
Тест ТАТ	Исследует внутренний мир пациента, его мысли и переживания.	Предлагаются фотографии, на которых изображены ситуации с различным эмоциональным контекстом. Пациент должен составить по этим карточкам рассказ. Параллельно врач делает анализ ответов пациента и составляет картину его межличностных отношений.
Шкала Карпентера	Оценивает психический статус пациента. Содержит 12 признаков коррелирующих (взаимосвязанных ) с шизофренией.	Признаки, исключающие шизофрению, помечены знаком « - », те, включающие - знаком « + ».
Шкала PANSS	Оценивает позитивные и негативные симптомы шизофрении. Симптомы разделены на шкалы - позитивную, негативную и общую.	Врач задает вопросы пациенту касательно его состояния, переживаний и отношений с окружающими. Выраженность симптомов оценивается по семибалльной шкале.

Тест Люшера

Что такое тест Люшера, какие цвета входят в него?

Тест Люшера относится к косвенным методикам изучения личности. Он позволяет получить сведения об особенностях личности через оценку определенных характеристик и отдельных составляющих - эмоции, уровень самоконтроля, акцентуация характера. Автором этого теста является швейцарский психолог Макс Люшер. Он также является автором книг «Цвет вашего характера», «Какого цвета ваша жизнь» и другие. Макс Люшер впервые выдвинул теорию что цвет - является важным инструментом диагностики. После этого он предложил теорию цветовой диагностики, которая лежит в основе его теста.

В ходе тестирования человеку предлагаются карточки, на которых изображены прямоугольники, окрашенные в различные цвета. Основываясь исключительно на личном предпочтении к тому или иному оттенку, обследуемый должен в определенном порядке выбрать несколько цветов.

Основная философия данного теста заключается в том, что цветовые предпочтения (то есть выбор цвета ) осуществляются субъективно, в то время как восприятие цвета происходит объективно. Субъективно переводится как « с точки зрения субъекта», в данном случае человека который проходит тест. Субъективный выбор - это выбор на уровне эмоций и чувств пациента на данный момент. Объективно - это значит независимо от сознания и восприятия пациента. Различие в восприятии и предпочтении позволяет измерить субъективное состояние тестируемого человека.

В тесте используется четыре основных и четыре дополнительных цвета, каждый из которых символизирует определенные эмоции. Выбор того или иного цвета характеризует настроение, некоторые устойчивые черты, наличие или отсутствие тревожности и так далее.

Когда и как проводят тест Люшера?

Тест Люшера - это исследование, которое применяется в психологии и психотерапии, для того чтобы выявить черты, определяющие личность человека. Также этот анализ позволяет установить коммуникативные навыки испытуемого, устойчивость к стрессу, склонность к определенному роду деятельности и другие моменты. В случае если человек пребывает в состоянии тревожности, тест поможет установить причины, вызывающие беспокойство.

Тест Люшера часто применяется работодателями, для того чтобы оценить те или иные качества потенциального кандидата на замещение существующих вакансий. Отличительной чертой этого исследования является небольшой временной промежуток, необходимый для его проведения.

Как проводится тест?

Для проведения этого теста используются специальные цветовые таблицы, которые называются стимульным материалом. Психодиагност (человек, проводящий тестирование ) предоставляет обследуемому лицу возможность выбрать те или иные цвета в определенной последовательности, а затем на основании выбора делает заключение о психическом состоянии человека, его навыках и чертах личности.

Стимульный материал для цветового теста

Существует 2 типа цветовых таблиц, которые могут использоваться для проведения теста Люшера. Полное исследование проводится на базе 73 оттенков цвета, которые разбиты на 7 цветовых таблиц. Такой анализ применяется в тех случаях, когда другие методы диагностики личности не используются. Второй вариант цветового теста проводится при помощи одной таблицы, которая включает в себя 8 цветов. Данные, получаемые в итоге полного исследования, не многим отличаются от информации, которую можно получить при помощи короткого теста. Поэтому в большинстве случаев в современной психологии применяется короткий цветовой тест на базе одной таблицы. Первые 4 цветовые оттенка из этой таблицы относятся к основным цветам, остальные 4 - к дополнительным цветам. Каждый цвет символизирует состояние, чувство или стремление человека.

Различают следующие значения основных цветов при проведении теста Люшера:

• синий (чувство удовлетворенности и спокойствия );
• зелено-синий (настойчивость, упорство );
• красно-оранжевый (возбуждение, склонность к агрессии, сильная воля );
• желтый (активная социальная позиция, склонность к бурному проявлению чувств );
• серый (нейтральность, апатия );
• коричневый (отсутствие жизненной силы, необходимость в отдыхе );
• фиолетовый (необходимость в самовыражении, конфликт противоположностей );
• черный (протест, завершение, тревога ).

Вышеуказанные значения являются общими и представлены в ознакомительных целях. Конкретное значение цвета при составлении характеристики определяется тем, каким по счету опрашиваемый указал этот цвет, и какие цвета находятся по соседству.

Схема проведения цветового теста

Тест следует проводить при дневном освещении, предотвратив попадание прямых солнечных лучей на цветовые карточки. Перед началом исследования психодиагност объясняет опрашиваемому лицу принцип проведения теста. При выборе цвета пациент должен опираться только на свои предпочтения на момент проведения анализа. То есть, когда психолог попросить выбрать цветовую карточку, опрашиваемый не должен выбирать цвет, который ему подходит или соответствует, например, оттенку его одежды. Пациент должен указать тот цвет, который импонирует ему больше всех среди остальных представленных цветов, не объясняя причину своего выбора.

После объяснения психодиагност выкладывает на стол карточки, смешивает их и переворачивает цветовой поверхностью вверх. Затем просит пациента выбрать один цвет и отложить карточку в сторону. Потом карточки снова перемешиваются, и обследуемый должен заново выбрать цвет, который нравится ему больше всего среди оставшихся 7 карточек. Процедура повторяется до тех пор, пока не закончатся карточки. То есть по завершении этого этапа у пациента должно быть 8 цветовых карточек, среди которых первая, выбранная им, должна ему нравиться больше всего, последняя - меньше всего. Психолог записывает цвета и последовательность, с которой вытаскивались карточки.
Спустя 2 - 3 минуты психодиагност смешивает все 8 карточек и заново просит выбрать пациента наиболее привлекательный цвет. При этом психолог должен пояснить, что целью теста не является проверка памяти, поэтому не следует вспоминать, в какой последовательности карточки выбирались на первом этапе теста. Обследуемый должен выбирать цвета так, как будто видит их в первый раз.

Все данные, а именно цвета и последовательность, с которой они выбирались, заносятся психодиагностом в таблицу. Карточки, выбранные на первом этапе теста, позволяют определить состояние, к которому стремится обследуемый человек. Цвета, указанные на втором этапе, отображают реальное положение вещей.

Какими могут быть результаты теста Люшера?

В результате тестирования пациент распределяет цвета по восьми позициям:

• первая и вторая - явное предпочтение (записывается знаками «+ +» );
• третья и четвертая - просто предпочтение (записывается знаками « x x» );
• пятая и шестая - безразличие (записывается знаками « = =» );
• седьмая и восьмая - антипатия (записывается знаками « - -» ).

В то же время, цвета также кодируются соответствующими цифрами.

Существует следующая нумерация цветов по тесту Люшера:

• синий - 1;
• зеленый - 2;
• красный - 3;
• желтый - 4;
• фиолетовый - 5;
• коричневый - 6;
• черный - 7;
• серый - 0.

Психолог (психодиагност, психотерапевт ), проводящий тест, нумерует цвета по соответствующим позициям и далее приступает к трактовке результатов.

Для наглядности можно рассмотреть следующую примерную схему результатов теста:

+	+	-	-	x	x	=	=
2	4	3	1	5	6	7	0
Пояснения : в данном случае тестируемый выбрал желтый и зеленый цвет как явное предпочтение, красный и синий - просто предпочтение, к фиолетовому и черному он равнодушен, а вот к серому и черному цвету он питает антипатию.

При интерпретации результатов учитывается не только выбор предпочтительного цвета и что он означает, но и сочетание выбранных цветов.

Интерпретация результатов теста Люшера

Основной цвет	Позиция	Интерпретация
Синий	+	Говорит о том, что пациент везде и во всем стремится к спокойствию. При этом активно избегает конфликтов. Сочетание с фиолетовым цветом говорит о небольшом уровне тревожности, а с коричневым цветом - о повышенной тревожности.
	-	Интерпретируется как сильное напряжение и состояние, близкое к стрессу. Сочетание с черным цветом - угнетение, ощущение безвыходной ситуации.
	=	Указывает на поверхностные и неглубокие отношения.
	x	Означает готовность тестируемого человека к удовлетворению.
Зеленый	+	Указывает на позитивный настрой пациента, стремление к активной деятельности. Сочетание с коричневым цветом говорит в пользу чувства неудовлетворенности.
	-	Является индикатором угнетенного и даже несколько депрессивного состояния. Сочетание с фиолетовым цветом указывает на депрессивное состояние, а с серым цветом на повышенную раздражительность и гневливость.
	=	Говорит о нейтральном отношении к социуму (обществу ) и отсутствии притязаний.
	x	Оценивается как высокий уровень самообладания.
Красный	+	Говорит о том, что пациент активно стремится к деятельности, к преодолению задач и в целом настроен оптимистично. Сочетание с фиолетовым цветом указывает на стремление быть в центре внимания и производить впечатление.
	-	Указывает на состояние близкое к депрессии, стрессу, поиск выхода из сложившейся ситуации. Сочетание серым цветом расценивается как нервное истощение, бессилие, иногда сдерживаемая внутри агрессия.
	=	Оценивается как отсутствие желаний и повышенная нервозность.
	x	Говорит о том, что у тестируемого пациента в жизни, возможно, наблюдается застой, что вызывает в нем некую досаду.
Желтый	+	Указывает на положительный настрой и необходимость в самоутверждении. Сочетание с серым цветом указывает на стремление убежать от проблемы.
	-	Интерпретируется как чувство тревоги, обиды и разочарования. Сочетание с черным цветом указывает на настороженность и напряженность.
	=	Говорит о повышенном критическом отношении к социуму.
	x	Указывает на готовность к отношениям.

Фиолетовый	+	Потребность в чувственном самовыражении. Также указывает на то, что человек находится в состоянии интриги. Сочетание с красным или синим цветом трактуется как любовное переживание.
	-	Говорит о том, что человек рационален и не склонен к фантазированию.
	=	Указывает на то, что человек находится в состоянии стресса, из-за своих же необдуманных действий.
	x	Говорит о том, что тестируемый очень нетерпелив, но, в то же время, стремится к самоконтролю.
Коричневый	+	Указывает на то, что человек напряжен и возможно испытывает страх. Сочетание коричневого и красного цвета говорит о том, что человек стремится к эмоциональной разрядке.
	-	Интерпретируется как отсутствие жизненного восприятия.
	=	Говорит о том, что тестируемый нуждается в отдыхе и уюте.
	x	Интерпретируется, как неспособность получать удовольствие.
Черный	+	Указывает на негативный эмоциональный фон тестируемого человека и на то, что он стремится уйти от проблем. Сочетание с зеленым цветом указывает на возбуждение и агрессивное отношение к окружающим.
	-	Интерпретируется, как желание получить поддержку со стороны окружающих.
	=	Указывает на то, что человек находится в поиске и что он близок к фрустрации (к состоянию расстроенных замыслов ).
	x	Говорит об отрицании своей судьбы и о том, что тестируемый хочет скрыть свои истинные чувства.
Серый	+	Указывает на то, что человек ограждает себя от внешнего мира и что он не хочет быть познанным. Сочетание серого с зеленым цветом говорит о том, что тестируемый испытывает враждебность и хочет отделиться от социума (общества ).
	-	Интерпретируется, как стремление приблизить и подчинить все себе.
	=	Указывает на стремление человека выйти из неудачно сложившейся ситуации.
	x	Говорит о том, что тестируемый пытается противостоять отрицательным эмоциям.

Возможно, ли выставить диагноз на основании результатов теста Люшера?

Необходимо сразу отметить, что на основании данного теста невозможно однозначно поставить диагноз. Тест Люшера, как и другие проективные тесты, используется в комплексе с другими методами диагностики психических состояний - наблюдением, опросом и дополнительными шкалами. Аналогом проективных тестов в психиатрии является фонендоскоп в терапии. Так, для того чтобы прослушать легкие, врач-терапевт прибегает к помощи фонендоскопа. Услышав в легких хрипы, он может предварительно предположить диагноз бронхита или пневмонии. Так и в психодиагностике. Тест является лишь способом анализа некоторых характеристик личности. Результаты теста позволяют дать более полную картину об эмоциональном состоянии пациента, иногда об его наклонностях. Далее это суммируется к уже добытой врачом информации для получения наиболее полной клинической картины.

Допустим, тест выявил угнетенный и тревожный эмоциональный фон пациента. Это суммируется к ранее выявленным анамнестическим данным, например, к недавно пережитому разводу. Дополнительно врач может провести тест для оценки депрессии , используя шкалу Гамильтона. Вдобавок ко всему этому на помощь могут прийти данные наблюдения за больным - его избегающее поведение, нежелание общаться, потеря интереса к окружающему миру. Все это может вылиться в такой диагноз как депрессия.

Таким образом, тест Люшера является вспомогательным методом диагностики аффективных (эмоциональных ) расстройств, но не более. Также он может определить наиболее устойчивые черты личности пациента, уровень тревоги и противоречий. Наличие высокого уровня тревоги может говорить о тревожном расстройстве, посттравматическом расстройстве.

Как и остальные тесты, тест Люшера ориентирован на качественную (но не количественную ) оценку. Например, он может указывать на наличие депрессивного настроения, но не показывает, насколько выражена депрессия. Поэтому для получения объективного результата тест Люшера дополняется другими количественными тестами и шкалами. Например, шкалой для оценки депрессии и тревоги. Только после этого врач может выдвинуть предположительный диагноз.

Эти тесты не являются обязательными, и на их основании диагноз шизофрении не ставится. Однако они помогают выявить эмоциональные, аффективные и другие нарушения. Также они используются в оценке эффективности лечения (шкала PANSS ).

Лечение шизофрении

Как можно помочь человеку в данном состоянии?

Помощь больным шизофренией должна оказываться семьями, социальными работниками, работниками дневных стационаров и, конечно же, лечащим врачом. Основная цель - это установление стойкой и длительной ремиссии. Также делается все, для того чтобы негативные симптомы болезни появились как можно позже.

Для этого необходимо следить за периодами обострения и корректно их купировать (то есть «пролечивать» ). Для этого рекомендуется госпитализация в соответствующие учреждения при появлении первых симптомов обострения. Своевременная госпитализация позволит избежать затяжного психоза и предотвратить его осложнения. Полноценное стационарное лечение является залогом длительной ремиссии. В то же время длительное пребывание в стационаре ведет к недостатку социальной стимуляции и изолированию пациента.

Психологически-социальная терапия и поддержка
После устранения острого психотического состояния начинается этап социальной терапии и поддержки, основную роль в которой осуществляют родственники больного.
Этот этап очень важен в реабилитации больных, так как помогает предотвратить преждевременное развитие дефекта. Он может включать самые различные виды психотерапии (арт-терапию, трудотерапию, когнитивные тренировки ), различные проекты и движения.

Когнитивные тренировки направлены на обучение пациента новым навыкам переработки информации. Пациент обучается адекватно интерпретировать происходящие с ним события. Модели когнитивной терапии могут быть ориентированы как на формирование суждений, так и на содержание этих суждений. В ходе этих тренировок проводится работа над вниманием пациента и его мышлением. Пациент рассказывает о своих ощущениях и интерпретациях, а терапевт в то время прослеживает эти симптомы и определяет, где произошло искажение. Например, пациент слышит, как его просят передать какой-то объект (книгу, билет ), в то время как он сам думает об этом. Это порождает ложное суждение о том, что люди могут читать его мысли. В конечном итоге формируется бредовая идея о преследовании.

В социализации пациентов не менее важна и семейная терапия. Она направлена на обучение и родственников больного, и самого пациента, а также на формирование у них новых навыков. Метод рассматривает межличностные связи и отношения в семье.

В западных странах альтернативным подходом к лечению шизофрении является сотерия. Данный подход использует непрофессиональный персонал и низкие дозы нейролептика. Для его реализации создаются специальные «дома-сотерии», где происходит лечение пациентов. Движения в пользу дестигматизировать («снять ярлык» ) психических больных периодически проводятся такими организациями как Paranoia Network, Hearing Voices Network.

Психологическая адаптация позволяет пациентам с шизофренией реализовать себя - окончить учебное заведение, начать работать. Поскольку дебют шизофрении приходится на решающий для карьеры возраст (18 - 30 лет ), то разрабатываются специальные программы по профориентации и обучению таких пациентов.

Все большее распространения получают группы взаимопомощи для пациентов и их родственников. Знакомства, которые завязываются в этих группах, способствуют дальнейшей социализации пациентов.

Медикаментозное лечение

Медикаменты, которые используются в лечении шизофрении, называются антипсихотиками или нейролептиками. Это группа лекарств представлена широким спектром медикаментов с разнообразной химической структурой и спектром действия.
Нейролептики принято делить на старые (типичные ) и новые (атипичные ). В основе этой классификации лежит принцип действий на те или иные рецепторы.

Типичные (классические, старые ) нейролептики
Типичные нейролептики преимущественно связываются с D2-дофаминовыми рецепторами и блокируют их. Результатом этого является выраженный антипсихотический эффект и редукция позитивной симптоматики. Представителями типичных нейролептиков являются аминазин, галоперидол, тизерцин. Однако эти препараты отличаются разнообразными побочными эффектами. Вызывают злокачественный нейролептический синдром, двигательные расстройства. Обладают кардиотоксичностью, что существенно ограничивает их применение у пожилых людей. Тем не менее, они остаются препаратами выбора при острых психотических состояниях.

Атипичные (новые ) нейролептики
Эти препараты в меньшей степени действуют на дофаминовые рецепторы, но в большей на серотониновые, адреналиновые и другие. Как правило, у них мультирецепторный профиль, то есть они оказывают действие одновременно на несколько рецепторов. В результате у них наблюдается гораздо меньше побочных эффектов, связанных с блокадой дофамина, но менее выраженный антипсихотический эффект (данное мнение разделяют не все специалисты ). Также они оказывают противотревожное действие, улучшают когнитивные способности, проявляют антидепрессивный эффект. Однако группа этих медикаментов вызывает выраженные метаболические нарушения, такие как ожирение , сахарный диабет . К атипичным нейролептикам относятся клозапин, оланзапин, арипипразол, амисульприд.

Совершенно новым классом антипсихотических препаратов является группа частичных агонистов (арипипразол, зипрасидон ). Эти препараты действуют как частичные блокаторы дофамина и как его активаторы. Их действие зависит от уровня эндогенного дофамина - если он повышен, то препарат блокирует его, если понижен - то активирует.

Антипсихотические препараты, применяемые в лечение шизофрении

Препарат	Механизм действия	Как назначается
Галоперидол	Блокирует дофаминовые рецепторы. Устраняет бред, галлюцинации, навязчивые идеи. Вызывает такие побочные эффекты как двигательные расстройства (тремор ), запоры , сухость во рту, аритмию , пониженное артериальное давление .	При купировании психотического состояния (обострения ) назначается внутримышечно по 5 - 10 мг. Начальная доза - 5 мг три раза в сутки. После купирования приступа переходят на таблетированную форму. Средняя терапевтическая доза - от 20 до 40 мг в сутки. Максимальная - 100 мг.
Аминазин	Блокирует центральные рецепторы адреналина и дофамина. Оказывает сильное седативное (успокаивающее ) действие. Понижает реактивность и двигательную активность (устраняет возбуждение ). Оказывает негативное действие на сердце и его сосуды, сильно понижает давление.	При сильном возбуждении и агрессии препарат назначают внутримышечно. Максимальная разовая доза - 150 мг, суточная - 600 мг. После устранения возбуждения переходят на таблетированную форму - от 25 до 600 мг в сутки, дозу разделяют на три приема. Максимальная доза при оральном применении - 300 мг. При фебрильной шизофрении препарат вводят внутривенно. Разовая доза - 100 мг, максимальная - 250 мг.
Тиоридазин	Блокирует дофаминовые и адреналиновые рецепторы мозга. Угнетает все психомоторные функции. Особенно эффективен для снятия возбуждения, напряжения и тревоги.	В стационарных условиях (в больнице ) суточная доза может варьировать от 250 мг до 800 в сутки; в амбулаторных (дома ) - от 150 до 400 мг. Доза делится на 2 - 4 приема. Принимают препарат внутрь после еды.
Левомепромазин	Блокирует рецепторы дофамина в различных структурах мозга. Устраняет бред, галлюцинации, возбуждение.	Период острой фазы купируют путем внутримышечного введения от 25 до 75 мг. Постепенно переходят на таблетки, по 50 - 100 мг в сутки.
Оланзапин	Преимущественно оказывает влияние на серотониновые рецепторы, в меньшей степени - на дофаминовые. Оказывает умеренный антипсихотический эффект, сглаживает негативную симптоматику. Из побочных эффектов - ожирение.	Принимается внутрь, однократно. Начальную дозу в 5 - 10 мг постепенно увеличивают (в течение 5 - 7 дней ) до 20 мг.
Клозапин	Обладает дофаминоблокирующими и адренолитическими свойствами. Ослабляет агрессию и импульсное поведение, притупляет эмоции, купирует возбуждение. В то же время вызывает такое опасное для жизни осложнение как агранулоцитоз (снижение количества гранулоцитов в крови ).	Препарат принимается внутрь. Разовая доза - 50 мг, суточная - от 150 до 300. Дозу делят на 2 - 3 приема. Максимальная суточная доза - 600 мг. Лечение проводится под периодическим контролем анализа крови .
Амисульприд	Ослабляет позитивную симптоматику. Антипсихотический эффект реализуется вместе с седативным. В дозе 50 мг в сутки оказывает антидепрессивное действие.	В остром периоде шизофрении доза колеблется от 400 до 800 мг. Доза разделяется на два приема. Если в клинике доминируют негативные симптомы, то доза варьирует от 50 до 300 мг.
Арипипразол	Оказывает блокирующе-активирующее влияние на дофаминовые рецепторы. Помимо редукции позитивной симптоматики устраняет негативные симптомы - улучшает когнитивные функции, память, абстрактное мышление.	Начальная доза препарата составляет 10 мг в сутки. Препарат применяется однократно, вне зависимости от приема пищи. Поддерживающая доза равняется 15 мг.
Зипрасидон	Действует на дофаминовые, серотониновые, норадреналиновые рецепторы. Оказывает антипсихотическое, седативное и противотревожное действие.	Принимается внутрь во время еды. Средняя терапевтическая доза равняется 40 мг (делят на два приема ).

Основной задачей медикаментозного лечения является профилактика новых рецидивов и дефекта. Очень важно, чтобы прием медикаментов не ограничивался стенами больницы. После устранения острого психотического состояния врач подбирает оптимальную поддерживающую дозу, которую будет принимать пациент дома.

Как реагировать на странное поведение больных?
Не стоит забывать, что ощущения, которые испытывает пациент (галлюцинации ), для него абсолютно реальны. Поэтому попытки разубедить его в том, что его видения ошибочны, не принесут пользы. В то же время признавать его бредовые идеи и становиться участником «игры» не рекомендуется. Важно указать пациенту, что у каждого есть на этот счет свое мнение, но его мнение тоже уважается. Нельзя шутить над пациентами (либо над их высказываниями ) или пытаться их обмануть. С пациентом необходимо установить доброе и располагающее отношение.

Профилактика шизофрении

Что нужно делать, чтобы избежать шизофрении?

Вопросы профилактики шизофрении, как и большинства психических заболеваний, составляет основную задачу в психиатрической практике. Отсутствие полноценных и точных знаний о происхождении этого заболевания не позволяет выработать четкие меры профилактики.

Первичная профилактика шизофрении представлена медико-генетическими консультациями. Больных шизофренией и их супругов необходимо предупредить о повышенном риске возникновения психического расстройства у их потомков.
Вторичная и третичная профилактика заключается в ранней диагностике этого заболевания. Раннее выявление шизофрении позволяет эффективно пролечить первый психотический эпизод и установить длительную ремиссию.

Что может спровоцировать возникновение шизофрении?

Согласно некоторым теориями возникновения шизофрении существует некая предрасположенность к этому заболеванию. Она заключается в наличии структурных аномалий в тканях мозга и определенных личностных черт характера. Под влиянием стрессовых факторов происходит декомпенсация этих черт и структур, в результате чего развивается болезнь.

Факторами, способствующими обострению шизофрении, являются:

• Отмена лекарств - является одной из самых частых причин, по которой происходит декомпенсация ремиссии.
• Соматическая патология - также провоцирует обострения. Чаще всего это сердечно-сосудистая, дыхательная патология или болезни почек .
• Инфекции - часто сопровождаются развитием возбуждения.
• Стресс - также приводит к декомпенсации состояния пациента. Конфликты в семье, в кругу друзей, на работе являются индукторами психотических состояний.

Распространено суждение о неизлечимости шизофрении. Однако при грамотной терапии возможно сокращение, устранение симптоматики, достижение устойчивой ремиссии и социализации.

Что такое шизофрения и как она может проявляться?

Шизофрения – расстройство психики, связанное с деятельностью отделов головного мозга, которое сопровождают нарушения эмоциональной сферы, восприятия, мышления. Проявляется болезнь разнохарактерно. Отличается многоплановой симптоматикой, многообразием лабораторных, личностных проявлений.

Типичные проявления заболевания

Шизофрения – это:

Рассуждения об умственной отсталости при шизофрении ошибочно. Интеллект может быть различным, начиная с низкого уровня и заканчивая очень высоким.

К примеру, шизофренией болел чемпион мира по шахматам Б.Фишер, писатель Н. Гоголь, математик Д. Нэш , многие другие.

Страдающие данным заболеванием люди, воспринимая информацию адекватно, не в состоянии точно обработать её в отделах мозга. При возникновении в нём очага возбуждения, рождаются галлюцинации, на подпитку которых мозг забирает энергию с других участков. Это отражается на качестве памяти, внимания, эмоциональном состоянии.

Симптомы и признаки шизофрении появляются у мужчин и женщин похоже, только у мужчин в более раннем возрасте (20-28 лет). Женщины, как правило, болеют с 25 до 32 лет.

Причины заболевания

Природа причин патологии до сих пор не установлена однозначно.

Чаще встречаются такие:

• наследственная предрасположенность (увеличивается риск возникновения на 10%);
• внутриутробные инфекции, осложнения при родах;
• вирусы, токсические вещества, бактерии, вызывающие мозговые аномалии;
• кислородное голодание мозга.

Симптомы и признаки шизофрении у женщин могут возникнуть после родов и считаются послеродовым психозом. Роды могут стать пусковым механизмом при имевшейся предрасположенности .

Классификация МКБ 10

В Международной классификации болезней шизофрения относится к группе хронических процессов, сопровождающихся распадом мыслительных функций и эмоциональных реакций. Наблюдается сохранение сознания и интеллекта. Однако познавательные способности могут снижаться. В классификации МКБ – 10 выделяются различные виды.

Виды шизофрении по клинической картине

Каждый из видов характеризуется специфическими симптомами

Простая шизофрения

Изменения в речи, мимике, снижение активности. Безучастие, апатия, отсутствие интереса и цели.

Бред, чувство преследования, страхи, раздражительность, двигательные нарушения. Может привести к личностным изменениям, депрессиям.

Кататоническая

Двигательные изменения: возбуждение, ступор. Бессистемные и бессмысленные движения.

Гебефреническая

Повышенная активность, возбудимость, быстрая речь, смена настроений, манерность, назойливость. Появляются странности в поведении. Встречается редко, обычно в подростковом возрасте.

Резидуальная (остаточная)

Заторможенность, безволие, отрешённость от социума, отсутствие внимания к гигиене.

Виды по течению болезни

Непрерывно текущая

Наблюдается нарастание и прогрессирование негативных симптомов, ведущих к личностному дефекту. Характеризуется вялостью, отсутствием воли, ухудшением мышления.

Приступообразная (шубообразная шизофрения)

Один из часто распространяемых видов. Название произошло от немецкого слова «шуб», обозначающего сдвиг. Каждый приступ сопровождается появлениям новых симптомов. Причиной могу стать стрессы, токсические вещества, инфекции, генетика. Более агрессивными проявлениями отличается мужская шизофрения данного вида. Нередко переходит в слабоумие. Приступы с бредом и галлюцинациями более длительные (до года), чем промежутки между ними. Больной дистанцируется от окружающих, становится подозрительным. Состояние характеризуется депрессиями и истериками. Первые эпизоды могут возникать с 11 лет.

Вялотекущая

Фиксируется медленный прогресс заболевания. Симптомы слабовыраженные. Снижается активность и эмоциональность в течение многих лет с проявлением неглубокой депрессии.

Иногда диагностируется смешанный вид болезни, течение которой становится то вялым, то приступообразным.

Общие признаки и симптомы

Выраженные клинические проявления, как правило, появляются в подростковый период. Предшествующее болезни состояние длится от 2 лет.

Первые признаки

Они появляются постепенно, прогрессируют, дополняются:

• односложные ответы, замедленность речи;
  
• обеднение эмоций, избегание глазами собеседника;
• ослабление внимания и сосредоточенности;
• апатия, отсутствие интереса к чему-либо, подозрительность;
• бредовые идеи, начальные проявления галлюцинаций (которые позже трансформируются в психоз).

Признаки и симптомы различаются.

Признаки – 4 направления работы мозга (тетрада Блейлера)

1. Ассоциативный дефект. Неспособность к логическому мышлению, ведению диалога. Скудность речи. Односложные ответы без выстраивания логической цепочки.
2. Присутствие аутизма. Погружение в собственный созданный мир с однообразием действий, интересов. Шаблонное мышление, отсутствие чувства юмора.
3. Аффективная неадекватность на происходящие события. Смех или слёзы «некстати». Например, смех в стрессовой ситуации.
4. Амбивалентность. Противоречивые чувства (человек любит и ненавидит одновременно, к примеру, пение птиц). Причём противоречия могут быть эмоциональными, интеллектуальными, волевыми.

При совокупности признаков происходит потеря интереса к окружающему, замыкание в себе. Иногда возникают новые увлечения, например, религией, философией, появляется фанатизм.

Симптомы – это конкретные проявления. Они бывают позитивными и негативными .

Симптомы позитивные

• Галлюцинации (чаще слуховые: голоса, угрозы, приказы, комментарии). А также тактильные, обонятельные, вкусовые, зрительные обманы.
  
• Бред. Ощущение воздействия на себя гипноза, колдовства (разведка, инопланетяне).
• Бред преследования, ревности, собственной дефективности, самообвинения, величия, неизлечимости.
• Нарушение двигательной координации (ступор, возбуждение).
• Расстройства речи (порой до бессвязности, лишения смысла), мышления, навязчивые идеи.

Симптомы негативные

• Эмоциональный дисбаланс (обеднение эмоций).
• Социальная дезорганизация, апатия, жажда одиночества. Неудовлетворённость жизнью.
• Волевые расстройства. Заторможенность, повторение действий за другими без усилий собственной воли (в т.ч. совершение противоправных действий).
• Сужение круга интересов, отсутствие сексуального влечения, пренебрежение гигиеной, отказ от еды.
• Проявление злости, эгоистичности, жестокости.

Симптомы и признаки шизофрении у детей и подростков

При возникновении проблем у ребёнка сразу заметно его исключение из жизни коллектива, уединение, потеря интереса.

Признаки шизофрении у ребёнка

• личностные нарушения;
• изменение идеалов, поведения, интересов;
• неконтактность, мрачность, пониженная самооценка;
• причудливые идеи;
• чрезмерная застенчивость, утрата интереса к любой деятельности;
• нарушения в сферах: эмоциональной, двигательной, образной.

Симптомы подростковые

• нарушения речи: замедление или ускорение, немногословность, отрывистость заикание;
• эмоциональная пустота, бездеятельность;
• нарушения мышления, противоречивость суждений, снижение интеллекта;
• сложности в общении, трудности в учёбе;
• проявления грубости, самолюбия, недовольства.

Больные дети стремятся реализовать себя в неосуществимых фантазиях. Детская шизофрения диагностируется в 5 раз реже, чем подростковая . Лечится довольно успешно.

Диагностика

Диагностические процедуры включают сбор анамнеза, опрос больных, их родственников, наблюдение в течение полугода. Существуют критерии диагностики первого, второго ранга. Чтобы подтвердить диагноз, необходим, как минимум, один критерий из первого ранга и два критерия из второго ранга, которые наблюдаются не менее месяца.

Критерии диагностики первого ранга

• галлюцинации, чаще слуховые;
• наличие бредовых идей;
• восприятие бредового характера;
• звучание собственных мыслей.

Критерии диагностики второго ранга

• прерывистые мысли;
• двигательные расстройства;
• галлюцинации не слухового характера;
• патологии поведения.

Методика использования тестов

Для психоэмоциональной оценки используются специальные шкалы (Карпентера, PANSS) и тесты (Люшера (тестирование посредством разных цветов), MMMI, Лири, другие).

Тест на шизофрению «Маска Чаплина»

Своеобразие теста в констатации состояния здоровой психики, для которой нормальными факторами являются самообман и искажение реальности.

Предоставляется вниманию вращающаяся маска Чарли Чаплин а. Здоровому человеку представляется странное лицо, так как оно является с двух сторон выпуклым. Для больного шизофренией маска всегда вогнута , что связано с особой обработкой информации мозгом.

Тест на шизофрению «Корова»

Предлагается ответить, что изображено на картине. Для здорового человека изображение является чем-то непонятным и размытым. А больные идентифицируют корову из-за оторванности от реальности.

В сложности диагностического процесса помогают тесты на шизофрению по картинкам в качестве дополнительных исследований. Одних тестовых данных для уточнения диагноза недостаточно. Они являются лишь сопутствующими основной диагностике мероприятиями.

Основы лечения

Главная цель лечения – достижение процесса ремиссии (ослабления, исчезновения симптомов), предупреждение негативных форм, психоза, осложнений. Лечение зависит от возраста, личностных особенностей, характера и длительности болезни. В фазе обострения (психоза, приступа) рекомендуется госпитализация.

Специализированная помощь предоставляется в психоневрологии специалистами психиатрии. Применяются улучшающие питание мозга препараты. Рекомендуется очищение организма, специальные диеты, лазеротерапия, электротерапия, нейролептические препараты.

Основные методы лечения

Терапия осуществляется в следующих направлениях: медикаментозная, электрошоковая, психотерапия, социальная адаптация, нестандартные приёмы .

Медикаментозная терапия

В её основе – препараты психотропные, антидепрессанты, нейролептики.
Их целью является сокращение симптомов негативного характера. Применяются препараты только по рекомендации врача и при отсутствии противопоказаний.

Эффективные таблетки от шизофрении : Азалептин, Зипрекса, Солиан, Карбамазепин, Циклодол, Флюанксол, .

Антидепрессанты : , Иксел, Венлафксин. Нейролептики: , Аминазин, Тизерцин, другие.

Агонисты : Зипрасидон, Арипипразол.

Физиотерапия

Наиболее часто практикуемые процедуры :

• осуществление воздействия на полушария мозга через определённые участки кожи;
• воздействие световыми импульсами на сетчатку глаза с целью избавления от фобий, тревожности, неврозов;
• очищение крови с помощью лазерных излучений.

Применяются также разнообразные методы повышения иммунитета с использованием таких средств: Эхинацея, Тимолин, Вилазон, Эрбисол, Тимоген, Спленин .

Психотерапия

Она направлена на улучшение познавательных и функциональных навыков. Большое значение имеет создание позитивной атмосферы. Используется психологическая поддержка родственников и близких.

Прогноз лечения более благоприятный для женского пола и для болезни, начавшейся в более позднем возрасте при незначительности негативной симптоматики. Положительный эффект даёт хорошая социальная и профессиональная адаптация до начала болезни. В последнее время стали активно использоваться нестандартные методики лечения.

Лечение творчеством

Исследования подтверждают связь заболевания с творчеством. Мозг больных шизофренией способен к воспроизведению нестандартных ассоциаций. Не зря многие творческие люди страдали данным заболеванием. Творчество помогает восстановить равновесие, раскрыться по-новому, переключить внимание.

Лечение творчеством (поэзией, рисованием) позволяет минимизировать депрессивные и стрессовые моменты, сконцентрировать внимание, улучшить настроение. К тому же, способствует адаптации в социуме посредством создания ощущения нужности.

Лечение в домашних условиях

Поддерживающее или домашнее лечение в течение нескольких месяцев (до двух лет) направлено на предотвращение рецидива. Оно осуществляется, когда минует острый период.
Близкие люди участвуют в этапе реабилитации. Практикуется трудотерапия, специальные тренировки, продолжается приём рекомендованных медикаментов.

Важны для ремиссии доверительные взаимоотношения . Родные обучаются правилам общения с больными такого плана. Надо стараться не спорить с ними, не задавать лишних вопросов, успокаивать, беречь от эмоциональных переживаний. Исключить все раздражающие их факторы, не повышать голоса. Необходимо проявлять терпение, дружелюбие, толерантность.

После стационарного лечения необходимо ежегодное обследование, коррекция .

В полной мере болезнь излечению не подлежит . Однако при качественном подходе восстанавливается способность к труду, социальная активность, предотвращается психоз и достигается ремиссия.

Шизофрения относится к тяжелым психическим расстройствам, при которых у человека искажается восприятие действительности. Наблюдается неадекватность поведения и нелогичность в изложении мыслей (нарушение мышления).

Почему возникает шизофрения у специалистов нет единого мнения. Основоположным фактором является наследственность. Второстепенными - заболевания разного характера, травмы. Они выступают катализатором для развития скрытых процессов.

Первые признаки шизофрении диагностируются, как правило, в подростковом возрасте. И среди молодого поколения болезнь встречается чаще, чем в пожилом возрасте. Сегодня почти 1% населения планеты знакомы с ним.

Диагноз шизофрения

Потеря контакта с окружающими, эмоциональная бедность, пассивность, бред, навязчивые состояния, расстройство двигательной функции, нарушение мышления, появление нехарактерной раздражительности или агрессии - все это можно отнести к признакам эндогенных нарушений шизофренического характера.

Несмотря на то, что болезнь «в народе» иногда принято называть раздвоением личности, по своей сути она представляет «расщепление» психических функций. Отсутствует их гармоничность, вследствие чего пациенты дезорганизованы, демонстрируют нелогические поступки. При сохранении интеллекта наблюдается нарушение поведения, мышления. Нет соответствия между возможностями человека и нормальной их реализацией.

Диагноз «шизофрения» вызывает неоднозначные споры между психиатрами разных стран. Ведь в одних регионах сюда относят только тяжелые проявления заболевания (характерный почерк), а в других - любые симптомы патологии. Да и течение шизофрении может быть разнообразным: от одноразового проявления до хронического процесса. Человек в стадии ремиссии способен быть полностью дееспособным и ничем не отличаться от здорового.

Признаки шизофрении

Специалисты осторожно подходят к диагностике заболевания. Изучается весь спектр расстройств: эмоциональных и неврозоподобных. В рамках написания данной статьи мы пользовались консультациями специалистов клиники ментального здоровья «Альянс» (https://cmzmedical.ru/)

Эмоциональные признаки шизофрении:

• Эмоциональная бедность - человек становится равнодушным к своим близким.
• Неадекватность - в отдельных случаях наблюдается повышенная реакция на раздражитель: любой пустяк может вызвать немотивированную агрессию, злобу, приступ ревности. Причем страдают от этого именно самые близкие люди. Чем дальше эмоционально пациент в отношении с другими людьми, тем менее выражена реакция. С посторонними он может вести себя как обычно.
• Потеря интереса к привычным вещам.
• Притупление инстинктивных ощущений - человек теряет интерес к пище, у него нет желания следить за собой, соблюдать обычные гигиенические процедуры.
• Бред - нарушение, которое проявляется в искаженном восприятии происходящего. У больного появляются необычные цветные сны, навязчивые идеи, что за ним кто-то следит, хочет убить, воздействует при помощи невидимых лучей и т.п. Распространенный и бред ревности: пациент беспочвенно подозревает супруга в измене, и такие идеи морально убивают партнера. В отличие от обычной ревности, при шизофрении она носит характер навязчивых мыслей.
• Галлюцинации - чаще всего такое нарушение проявляется в виде слуховых галлюцинаций: человеку кажется, что посторонние голоса нашептывают ему порядок действий; навязывают идеи. Больного могут посещать и цветные зрительные галлюцинации, как яркие сны.

Если легкие эмоциональные расстройства бывает трудно заметить на начальной стадии, то бред и галлюцинации упустить невозможно (это характерный почерк шизоидных нарушений). В семьях, где частыми спутниками в отношениях являются скандалы и приступы ревности, повышенную агрессию, депрессивные состояния могут отнести к любым иным эмоциональным расстройствам. И только в последнюю очередь близкие подозревают шизофрению. В благополучных отношениях нарушение мышления, изменения в поведении партнера замечаются на ранней стадии.

Признаки шизофрении могут иметь и неврозоподобный характер. Особенный почерк таких нарушений: деперсонализация, фобии, страхи, ипохондрия, кататонический ступор или наоборот - возбуждение. Проявляются они специфически: пациент может жаловаться на то, что постоянно чувствует движение крови; появляются необычные страхи, например, боязнь книг. Больной может спокойно рассказывать окружающим о самых нелепых фобиях, видеть необычные цветные сны.

Главные симптомы шизофрении

В психиатрической практике принято различать когнитивные, позитивные и негативные симптомы шизофрении.

К позитивным синдромам относят:

• Бред.
• Галлюцинации.
• Остановка мышления - путаность и нелогичность мыслей в голове, когда больной забывает, для чего был нужен тот или иной предмет. Или он не способен завершить свою мысль. Дабы выйти из затруднения привлекаются абстрактные или символические изложения.
• Стирание границы между выдуманным и реальностью (дереализация) - проявляется в нескольких вариантах: начальная стадия характеризуется тем, что больной может не персонализировать свою личность и считать, что он «поглощен миром». Могут возникнуть идеи родства с незнакомыми чужими людьми и отрицание родственных связей с близкими. Нарушается восприятие окружающего мира: все цветные детали кажутся нереально яркими, обычный предмет наделяется особыми свойствами.

Негативные симптомы шизофрении:

• Заторможенность - больной теряет возможность быстро реагировать и принимать решения, не способен поддержать беседу.
• Эмоциональная холодность - стирается грань в мимическом и голосовом проявлении чувств. Характерна монотонность речи и «застывшая» мимика.
• Асоциальность - человеку становится трудно пребывать в социуме. Он плохо идет на контакт и завязывает знакомства. Со старыми знакомыми перестает общаться. В некоторой степени этот признак похож на аутистические отклонения. Возможно по этой причине когда-то аутистов по незнанию относили к людям с шизофреническими отклонениями.
• Низкая концентрация внимания, что приводит к невозможности вести привычный образ жизни, ходить на работу, заниматься любимыми делами. Искажается даже почерк.
• Утрата интереса к происходящему. В противовес появляются навязчивые идеи, на которых человек зацикливается. Продуктивная жизнь становится нереальной.

Негативные симптомы шизофрении, если их можно объяснить общим понятием - это утрата жизненной энергии, при которой исчезает возможность функционировать как полноценная продуктивная личность.

Шизофрения: симптомы когнитивной дисфункции

Когнитивные признаки шизофрении: память, внимание, мышление. Все это нарушается в той или иной степени. Больному трудно концентрировать внимание, он не способен воспринимать новую информацию. Когнитивные нарушения - наблюдается в искажении речи: разговоры становятся абстрактными, пресыщенными символами, неологизмами, словарный запас становится бедным. Возможно прерывание предложения, повторение сказанного, использование нелогичных рифм.

Когнитивные функциональные расстройства также включают симптоматику патологии памяти: вербальной, долговременной, кратковременной, эпизодической, рабочей, ассоциативной. Может наблюдаться бессонница.

Когнитивные дисфункции при шизофрении плохо поддаются лечению с использованием традиционных антипсихотических препаратов. Наоборот: их побочные действия только усугубляют ситуацию.

Нейрокогнитивные нарушения имеют негативное последствие на повседневную жизнь человека. Социальные, профессиональные, бытовые обязанности становятся трудновыполнимыми.

Галлюцинации при шизофрении

Галлюцинации, бред, навязчивые идеи - характерный почерк параноидальной шизофрении.

Галлюцинации - это создание своего выдуманного мира, который проецируется на реальность. В этом воображаемом мире существуют свои цветные картинки с искаженной действительностью, а также - в голове звучат эфемерные голоса. В процессе галлюцинаций могут быть задействованы как одиночные, так и комплексные органы чувств. Характерный почерк данного вида психоза - обман зрительного, слухового, осязательного, обонятельного или (и) вкусового восприятия окружающего мира.

Принято разделять галлюцинации на ложные и истинные. Разница в том, что при истинном варианте человек слышит звуки в реально существующем помещении, или рассказывает о придуманных зрительных изображениях на реальных поверхностях. Почерк ложных галлюцинаций - их создание в середине самого пациента. Например, индивидуум заверяет, что в его теле живут змеи. Или что всеми его действиями руководят голоса в голове.

Обман восприятия может быть простым и сложным. В первом случае - это отдельные звуки или шум. Во втором - воображение рисует целые сцены, напоминающие яркие цветные сны.Симптоматика галлюцинаций:

• беседы наедине с самим собой;
• внезапное изменение поведения при разговоре: больной будто отвлекается на внутренние раздражители в голове;
• смех без причины;
• тревога и отрешенность при разговоре.

Галлюцинации могут иметь аутоскопический характер. В этом случае больной видит себя в виде двойника.

Если у близкого человека подозревается нарушение восприятия и мышления, то специалисты не советуют обсуждать придуманные навязчивые идеи, поддерживать обман, переубеждать больного в нереальности восприятия. Категорически запрещено насмехаться.

Бред

У больных шизофренией нередко наблюдаются бредовые навязчивые идеи. Бред - это вымышленное представление об окружающем мире. Причина - те процессы, которые происходят внутри сознания, в голове. На них не влияет информация. Это исключительно результат работы нарушенного сознания. Чаще всего встречается бред преследования. В этом случае больной начинает подозревать в злых умыслах своих близких или друзей. Нередко у человека возникает постоянная необходимость писать жалобы во всевозможные инстанции с целью наказать «виновных». При этом у него появляется искаженное чувство, что над ним насмехаются. Если навязчивые идеи имеют почерк, то пациент будет осаждать больничные кабинеты в поисках несуществующих болезней.

Как определить шизофрению если есть навязчивые состояния у человека? Бред, который имеет явный фантастический характер, легко распознается окружающими. Но если он имеет правдоподобный почерк, это может быть затруднительно. Например, сложно диагностировать склонность к патологической ревности.

Особую опасность может нести бред самобичевания, когда пациент впадает в депрессию и все его мысли направлены на обвинение самого себя. Нередко это сопровождает бессонница. Эта стадия может отягощаться суицидальным поведением. Тяжелые преступления с массовыми убийствами также нередко имеют в основе шизоидные патологии у преступников. Впоследствии он может это представлять как цветные сны и не воспринимать реальность.

Существует несколько советов как распознать шизофрению с проявлением бреда. На это указывают такие основные признаки:

• изменения в поведении, появление немотивированной агрессии;
• постоянные истории неправдоподобного характера, как яркие цветные сны;
• безосновательный страх за свою жизнь и здоровье;
• проявление страха в виде добровольного заточения дома, боязни людей;
• постоянные назойливые жалобы в инстанции без повода.

Психиатры советуют не вступать в споры с пациентом по поводу его убеждений. Не доказывать их неправдоподобность. При проявлении очень сильных эмоций (злости, печали, страха) - связаться со специалистом.

Агрессия при шизофрении

Под агрессией понимается такая форма поведения человека, которая имеет целью нанести моральный или физический вред другому существу. В повседневной жизни обычные здоровые люди тоже могут иметь подобные вспышки гнева как защитную реакцию на внешний возбудитель. Но при шизофрении агрессия носит импульсивный почерк, который не является защитой. Агрессия спровоцирована нарушением мышления и неправильным трактованием реальности. Повышенное возбуждение, бессонница, негативное отношение к окружающим, необоснованная подозрительность - эта симптоматика дает возможность заподозрить наличие патологии шизоидного характера.

По данным статистики среди мужской половины человечества с шизофреническими отклонениями агрессивное поведение наблюдается в шесть раз чаще, чем у здоровых мужчин. А среди женщин все еще печальнее: пациентки психиатров демонстрируют агрессию в пятнадцать раз чаще здоровых дам. Навязчивые идеи ревности также больше присущи женщинам. Хотя некоторые специалисты отмечают, что среди алкоголиков приступы агрессии бывают чаще, чем у шизофреников. Это дает возможность сделать выводы, что такое поведение скорее имеет генетическую предрасположенность. А психическое расстройство выступает только катализатором развития.

Существует определенная симптоматика, при которой повышается риск развития агрессии. Если пациент страдает от бреда преследования, галлюцинаций, органических поражений мозга, склонен к асоциальному или криминальному поведению, его сопровождают навязчивые состояния патологической ревности, злоупотребляет алкоголем - у него есть все шансы пополнить ряды агрессивных больных. Особенно следует обращать внимание на тех больных, которые употребляют спиртные напитки, поскольку они действуют разрушающе на когнитивные процессы и порождают неадекватную реакцию на внешние раздражители. Такой человек в приступе ревности может даже лишить жизни партнера.

Агрессия при шизофрении часто наблюдается при параноидальной форме. В этом случае катализаторами способны стать внутренние причины при отсутствии внешних раздражителей. Если шизофренический больной склонен к импульсивности, наблюдается неусидчивость, агрессия может приобретать угрожающий характер. Эта стадия требует госпитализации в лечебницу, поскольку существует риск опасных немотивированных поступков.

Двигательные расстройства при шизофрении

Двигательные расстройства - это ряд нарушений, которые проявляются как сильное возбуждение или ступор. В первом случае у больных наблюдается неусидчивость, бессмысленная речь, часто с использованием рифм, повторений, передразнивание. Неусидчивость сопровождается периодами безразличия, сплошной поток речи - внезапным молчанием.

Больные при кататоническом возбуждении могут проявлять повышенную агрессию к окружающим, нередко представляющую опасность для жизни. В таком состоянии они не реагируют на обращенную к ним речь, так как мышление и осознание нарушено. Снять приступы возможно только медикаментозно. Проблема может быть в том, что фаза возбуждения часто наступает в ночное время суток (когда человек видит яркие цветные сны или его посещает бессонница) и достигает пика за несколько часов. Поэтому близкие больного должны научиться быстро и адекватно реагировать на приступы.

Кататонический ступор отличается другой симптоматикой. Неусидчивость не наблюдается: пациент застывает в обездвиженной позе. Его мышцы находятся в состоянии повышенного тонуса, но при этом сохраняется возможность длительно пребывать в гибких позах. Шизофренический больной не реагирует на окружающих, перестает принимать пищу, фокусирует взгляд на одной точке. Если попробовать изменить его положение, то это становится успешным: нет сопротивления. Иногда присутствуют приступы негативизма, при котором человек отрицательно реагирует на внешний мир. Его мышление сохраняет возможность воспринимать человеческую речь, но он отказывается говорить сам.

Диагностика шизофрении

Шизофрения является заболеванием, при котором очень аккуратно подходят к установке диагноза. Согласно мировым правилам психиатрии, обследование проводится всестороннее и по ряду критериев. Для начала собираются первичные данные. Они включают опрос для установки признаков, изучаются жалобы, особенности в развитии.

Диагностика шизофрении также включает такие основные методы:

• прохождение специальных психологических тестов. Они информативны, если это начальная стадия, и для пограничных состояний;
• МРТ - при помощи томографии устанавливается нет ли у больного органических нарушений (опухолей, кровоизлияний, энцефалитов), которые могли бы повлиять на особенности поведения. Ведь множество симптомов, которые характерны для шизофрении, возможны при органических поражениях головного мозга;
• электроэнцефалографию - диагностирует травмы головы, болезни мозга;
• лабораторную диагностику: анализы мочи, биохимия крови, иммуннограмма, гормональный статус.

Для постановки диагноза могут применяться дополнительные исследования: изучение ночного сна, диагностика сосудов, вирусологические анализы.

Окончательный диагноз может быть поставлен только, если у пациента наблюдаются симптомы заболевания, которые длятся больше шести месяцев. Должны диагностироваться минимум один четкий и два нечетких признака:

• нарушение мышления, при котором у человека стойкая убежденность, что его мысли ему не принадлежат или это вовсе чужие мысли;
• ощущение постороннего влияния: четкая убежденность, что всеми его поступками руководит кто-то другой;
• происходит извращенное восприятие речи или поведения;
• галлюцинации: слуховые, обонятельные, осязательные, визуальные;
• навязчивые идеи (например, бред ревности);
• путаность мышления, нарушение двигательной активности: ступор или неусидчивость.

При всех возможностях всесторонней диагностики заболевания, каждому десятому пациенту ставится неверный диагноз, что свидетельствует о сложности разграничения патологии.

Прогноз при шизофрении

Шизофренические расстройства могут протекать благоприятно, если вовремя обратить на них внимание и начать медикаментозную терапию. Лечение заболеваний, которые проявились в зрелом возрасте, идет легче, чем у молодых пациентов. Сложности возникают, если шизофрению диагностируют в раннем детском возрасте. Тогда она протекает по злокачественному типу. Стоит отметить также что появляются гораздо чаще чем у женщин, это связано с некоторыми особенностями психики женского пола.

Согласно исследованиям, внезапная психомоторная симптоматика поддается коррекции проще, чем затяжное развитие первичных признаков. Благоприятный исход лечения зависит от своевременности обращения к специалисту и правильно подобранной терапии.

Симптомы шизофрении – это видимые проявления заболевания, по которым можно судить о его возникновении и развитии. Такая болезнь характеризуется довольно специфическими признаками, однако врачи не спешат ставить такой диагноз по наличию начальных симптомов. Однако обязательно следует знать какими типичными признаками проявляется шизофрения, чтобы вовремя выявить и распознать болезнь и своевременно обратиться к специалисту за необходимым лечением.

Чаще всего окружающим кажется, что для заболевания обязательно характерно наличие галлюцинаций и бреда, но первые признаки могут быть совершенно разнообразными: у больного изменяется поведение, речь, наблюдаются нарушения в психоэмоциональном фоне, происходит изменение интересов, появляются навязчивые мысли. Часто, говоря о шизофрении, употребляют определение «7Б», однако это не одна и та же болезнь.

Как же определить начало заболевания, на какие симптомы следует обратить внимание в первую очередь? Как понять, что человек болен шизофренией и в чем выражается болезнь на ранних стадиях?

Ответы на все эти и многие другие вопросы можно найти, прочитав предложенную статью.

Основные признаки заболевания

Существует множество различных форм и разновидностей шизофрении. Она может быть старческая или развиться с самого рождения. Однако каждой из них присущи основные, наиболее распространенные симптомы, характерные и для мужчин, и для женщин, и для младенца, и для пожилого человека.

Начальные признаки

Симптоматика заболевания может быть довольно разнообразной, но чаще всего симптомы заболевания достаточно легко заметить. Начальная стадия болезни может выражаться беспричинной злобой и агрессивностью по отношению к близким и родным людям, отсутствием интереса и чувств к родственникам, охлаждение отношений в семье, возникновением бредовых идей и мыслей. Общий признак начинающейся шизофрении может быть выражен в утрате свойственных ранее больному человеку интересов или увлечений.

В некоторых случаях дебют заболевания проявляется навязчивыми страхами, мыслями и действиями. Одним из начальных симптомов также являются слуховые галлюцинации, проявляющиеся в виде голоса в голове, отдающего приказания больному.

Внешние симптомы болезни

Часто для развития такого заболевания характерно ослабление различных инстинктивных чувств. Такие люди могут не испытывать чувства голода довольно длительное время. Отсутствие аппетита объясняется потерей полного интереса к еде. Также людей, больных шизофренией легко отличить по неряшливости. Больной человек абсолютно не интересуется тем, как выглядит он сам, или его жилье. Он перестает мыться и стричься, стирать одежду, приводить в порядок жилище. При развивающейся шизофрении тяжело не обратить внимание на внешние соматические признаки болезни:

• часто у пациентов сильно болит голова;
• ощущение тяжести в затылке и висках;
• головная боль вызывает чувство сдавливания и жжения в голове;
• общая слабость организма;
• беспокойный сон, бессонница.

Ранние стадии заболевания часто сопровождаются резкими и непроизвольными движениями, обычно не свойственными человеку. Это может проявляться в слишком активной мимике, замедленном моргании, подергивании уголков рта, подергивании и треморе конечностей.

Поведенческие признаки при шизофрении

Характерно для данного заболевания также нарушение восприятия окружающего мира и себя самого в этой действительности. Мир таких людей представляется чем-то нереальным. Ему кажется, будто он спит и видит цветные сны, а происходящее вокруг – это просто спектакль. Больной как будто наблюдает за собой со стороны: чужие и незнакомые люди могут казаться родными и наоборот. Мысли и даже части тела могут ощущаться измененными и совершенно чужими.

Такое расстройство личности получило название деперсонализации. Оно включает в себя различные феномены:

• слияние с миром;
• исчезновение и перевоплощение психического сознания;
• отрицание окружающего мира.

Часто начало шизофрении сопровождается обсессиями и компульсиями, а также ипохондрическими жалобами. Проявление обсессий при этом отличаются огромной силой принуждения. Это выражается в том, что заболевшие совершают различные странные ритуалы, абсолютно не чувствуя при этом никакого стыда. Такой симптоматикой отличается вялотекущая шизофрения.

На почве такого заболевания зачастую возникают различные фобии. У больных пропадает эмоциональный компонент при таких страхах: они могут спокойно рассказывать о них, даже если приступ страха вызван нелепыми фобиями – боязнью букв, или чем-то подобным. Отсутствие интимного стыда также может быть одним из проявлений болезни.

Нарушения речи и мышления

Одними из отличительных признаков шизофрении, которыми характеризуется любая форма заболевания на любых стадиях являются нарушение мышления и речевой функции. Часто такое состояние выражается в провале мыслей. Также это может быть связано не только с нарушением мыслительных процессов, но и с проблемами с памятью у пациента: он может забыть о чем хотел сказать и зачем вообще начал свою речь. Мысли у таких людей путаются, обрываются и в них чувствуется отсутствие смысла и логики. Можно отметить и другие характерные симптомы:

• больному тяжело усваивать большие объемы информации;
• сокращается словарный запас;
• заметно снижается темп речи;
• речь становится бессвязной с длительными паузами;
• проявляется склонность к символике и абстракции;
• в разговоре появляются новые замысловатые слова.

Бред и галлюцинации

Более грозные главные и отличительные признаки такого заболевания – это зрительные и слуховые галлюцинации, а также бред. Такими симптомами характеризуется обычно вторая стадия болезни. При шизофрении чаще всего преобладают слуховые псевдогаллюцинации. Обычно больные слышат некие голоса внутри головы, существующие только в их внутреннем мире. Зачастую сами мысли пациентов начинают звучать так ясно, что воспринимаются, как голоса невидимого собеседника. В то же время, истинные галлюцинации также одолевают человека, и звуки, слова и даже отдельные фразы он слышит извне и совершенно не сомневается в их реальности.

Голоса могут комментировать то, что происходит с пациентом, спорить между собой, вести долгие беседы. Они бывают и тихими, и громкими, но в любом случае неприятны пациенту. Особенно страшны в этом плане императивные галлюцинации, когда голоса начинают командовать больным и отдавать ему различные приказания. Подчиняясь несуществующим командирам, люди, страдающие шизофренией, могут нанести непоправимый вред себе или своим близким людям.

Характерными признаками появления галлюцинаций при шизофрении являются:

• ощущение, что человек прислушивается к чему-то;
• разговоры с воображаемым собеседником или с самим собой;
• ощущение, что человек видит или слышит что-то несуществующее;
• внезапный и беспричинный смех;
• рассеянность внимания, невозможность больного сосредоточиться на чем-либо.

Бред или бредовая идея представляют собой стойкие извращенные убеждения, не поддающиеся коррекции и пониманию со стороны других людей. Бред в большинстве случаев сопровождает шизофрению и часто является проявлением психоза при обострении болезни. Характерным для такого состояния является то, что больного невозможно переубедить, он полностью уверен в правоте своих абсурдных суждений, насколько бы нелепыми они не были.

Существует определенная классификация бреда при шизофрении, в зависимости от содержания убеждений: бред ревности, преследования, величия, отношения, религиозный или ипохондрический бред. Такие психические расстройства действительно представляют опасность и для самого больного, и для окружающих его людей, так как больной под воздействием бреда может совершать непредсказуемые поступки. При бредовых состояниях характерно следующее поведение больного:

• внезапное появление причудливых интересов;
• резкое изменение образа жизни;
• избыточное увлечение эзотерикой, религией, мистикой;
• появление мыслей о преследовании, маниакальных идей.

При появлении таких симптомов, как бред или галлюцинации, больного необходимо срочным образом госпитализировать, чтобы определить причину их возникновения и наличие психоза, так как такие признаки могут проявляться не только при шизофрении, а верная постановка диагноза – это залог скорейшего выздоровления.

Негативные и позитивные симптомы заболевания

Все симптомы при шизофрении делятся на негативные, позитивные, по-другому – продуктивные, и когнитивные. Для постановки верного диагноза наиболее характерны клинические негативные признаки. Многие из них с полным описанием уже были приведены выше. Поэтому сейчас кратко остановимся на каждой группе симптомов.

Негативные признаки – это некие особенности и свойства личности, которые больной утрачивает при распространении заболевания. К таким относятся:

• апатия – эмоциональная ригидность, безразличие, полная отрешенность от всего;
• аутизм – замкнутость больного, уход в свой внутренний мир, деградация в социальном плане;
• амбивалентность – двойственность, расщепление в эмоциональной сфере, ощущение двух противоположных чувств к одному и тому же объекту;
• абулия – полное или частичное нарушение воли, для которого характерно значительное падение активности, вплоть до полного бездействия;
• расстройства мышления – паралогичность, разорванность мышления, символизм и резонерство.

Позитивные симптомы – это второстепенные признаки заболевания, которые возникли в процессе развития болезни. К ним относятся:

• бредовые идеи;
• галлюцинации;
• дезорганизация речи и мышления;
• деперсонализация и дереализация.

К когнитивным симптомам относится депрессия, сопровождающаяся суицидальными наклонностями.

Признаки по типам заболевания

Существует множество различных форм шизофрении: гебефренная, ипохондрическая, кататоническая, маниакальная, неврозоподобная, параноидная, психопатическая или психопатоподобная, прогрессирующая, хроническая, скрытая или открытая, острая или латентная, депрессивная или дезорганизованная, негативная, послеродовая, тихая, фебрильная, злокачественная или маниакальная, ядерная и шубообразная, пограничная, бедная симптомами и алкогольная. Все они имеют как общие признаки, так и специфические, характерные для той или иной формы. Например, простая шизофрения легкой степени, характеризуется медленным развитием симптоматики заболевания. А обострение болезни проявляется уже совершенно по-другому. Далее рассмотрим симптоматику при наиболее распространенных типах шизофрении.

Параноидальная форма

Параноидальная шизофрения характеризуется явными галлюцинаторными реакциями в сочетании с бредом. Чаще всего у больного возникают слуховые, зрительные, вкусовые и обонятельные галлюцинации. В голове звучат голоса угрожающего или приказывающего характера. Для бредовых идей характерно наличие бреда отношения, преследования, воздействия, реформаторства и высокого происхождения.

При этом эмоциональные расстройства и нарушения мышления не являются при такой форме доминантными.

Гебефреническая форма

Гебефреническая форма обычно характерна для подросткового, молодого возраста. При этом больные ведут себя дурашливо, кривляются, в лице и эмоциях преобладает неестественность. Чаще всего своим поведением такие пациенты напоминают ребенка, они неадекватны и непредсказуемы, мышление их разорвано, речь бессвязна, в ней преобладает брань или уменьшительно-ласкательные слова.

Кататоническая форма

Для кататонической формы заболевания характерны кататонический ступор и кататоническое возбуждение. Часто в ней преобладает негативизм или автоматизм, мутизм, стереотипизация, лабильность настроения, каталепсия. Кататонический ступор проявляется ригидностью мышц или сильным их напряжением, замирание в одной позе на длительное время. Кататоническое возбуждение – это резкий выход из ступора, проявляющийся сильным непродуктивным перевозбуждением.

Признаки алкогольной шизофрении

Алкогольная шизофрения – это алкогольный психоз, возникший на почве хронического алкоголизма. Чаще всего он проявляется в виде «белой горячки», основными симптомами которой являются слуховые, тактильные, зрительные галлюцинации и бредовое состояние. О возникновении алкогольной шизофрении часто говорят следующие симптомы:

• повышенная тревожность и раздражительность;
• депрессивное состояние;
• повышенная температура тела, резкие ее перепады;
• бессмысленное и безэмоциональное выражение на лице.

Часто такого больного можно вычислить по глазам. В них преобладает безумный блеск.

Симптоматика заболевания по Шнайдеру

Известный Курт Шнайдер вывел свою классификацию симптоматики заболевания. Симптомы по Шнайдеру, или так называемые симптомы первого ранга, по его мнению отличают это заболевание от других расстройств психики. К ним относятся:

• бредовые идеи, предполагающие воздействие на больного внешних сил;
• впечатление, что кто-то воздействует на мысли, или ворует их из головы пациента;
• ощущение звучания мыслей в голове, впечатление, что их содержание полностью доступно окружающим;
• наличие голосов, разговаривающих между собой, комментирующих происходящее с человеком, его мысли и поступки.

При этом следует знать, что надежность постановки диагноза при наличии данных симптомов подвергнута сомнению, но все они учтены при диагностике шизофрении в настоящее время.

Особенности симптоматики заболевания у детей

Детская шизофрения – это болезнь, возникающая у маленьких детей или подростков, проявляющаяся теми же симптомами, что и у взрослых.

Такое заболевание чаще всего возникает у мальчиков и девочек в возрасте семи лет, хотя в некоторых случаях проявляется у детей до года.

Наиболее распространенными симптомами наличия шизофрении в детстве являются:

• слуховые и зрительные галлюцинации;
• бред;
• нарушение мышления;
• дезорганизованное поведение;
• аутизм;
• расстройства аппетита и сна, бессонница, кошмарные сновидения;
• проблемы с учебой;
• невозможность концентрации внимания.

Такие признаки, как бред и галлюцинации, а также нарушения мышления тяжело выявить у детей дошкольного возраста.

Детская шизофрения – это довольно редкое заболевание. Причем у мальчиков риски возникновения такого заболевания в два раза больше, чем у девочек. Объясняется это тем, что мужская шизофрения моложе, чем женская примерно на пять лет.

Подростковая шизофрения чаще всего возникает на фоне того, если общество не принимает подростка. Как раз именно в этот момент происходит вовлечение их в социум, подросток может пристраститься к алкоголю или наркотикам, дурной компании. Основными признаками подростковой шизофрении являются:

• преобладание отрицательных эмоций над положительными;
• нарушения интеллектуального мышления;
• аутизм;
• снижение подвижности, упадок сил.

В более тяжелых формах наличествуют галлюцинации, бредовые идеи, сильно распространены депрессивные расстройства с суицидальными наклонностями.

Тесты на выявление болезни

В настоящее время существует множество различных тестов, благодаря которым можно проверить себя и узнать о возможном наличии данного заболевания. Самый простой и быстрый тест на выявление шизофрении – это тест с маской.

Все очень хорошо представляют себе театральную маску. Она имеет две стороны: выпуклую, которой она предстает перед окружающими, и вогнутую, которая надевается непосредственно на лицо. Тест предлагает внимательно посмотреть на движущуюся маску и ответить на два вопроса:

1. Маска выпуклая только с одной стороны?
2. Маска вращается в одну сторону или в обе?

Важно при ответе на вопросы отбросить логику и здравый смысл и руководствоваться только ощущениями.

Конечно же, маска вращается только в одну сторону, и имеет выпуклость также только с одной стороны. Однако именно правильный ответ на оба вопроса дает возможность предположить, что у человека есть склонность к возникновению и развитию шизофрении.

Мозг здорового человека пытается достроить картинку так, какой она должна быть на самом деле, ведь лицо априори не может быть вогнутым. Мозг шизофреника же, в свою очередь, работает несколько по-другому. Он оказывается не в состоянии проанализировать изображение и достроить его до нормального. Таким образом, больной человек видит картинку именно такой, какой она есть на самом деле.

Также выявить шизофрению может помочь знаменитый тест Роршаха – тест с картинками, на которых изображены десять черно-белых и цветных клякс, в которых каждый человек видит различные изображения. Предъявляют их в строго определенном порядке. На основании этих ответов опытный психиатр строит определенную картину заболевания.

Еще одним интересным тестом на выявление шизофрении является тест Люшера, при котором пациент распределяет цветные карточки в порядке наиболее предпочитаемых цветов на данный момент. Это краткий вариант теста. Оригинал же представляет собой семьдесят три цвета, сгруппированных в различные группы, из которых необходимо выбрать только те цвета, которые наиболее привлекают пациента в настоящее время. Шизофреники, по большей степени, отдают предпочтение желтым цветам, путают оттенки или вообще безразличны к ним. А также чаще всего с негативом относятся к красному и черному цвету.

Однако говорить с уверенностью о наличии заболевания только лишь по тестам не следует, точную диагностику должен проводить только опытный психиатр.

Подводя итоги

Симптоматика шизофрении, особенно на начальной ее стадии, достаточно важна, так как знание наиболее характерных для заболевания признаков поможет родным и близким людям больного вовремя обратиться к специалисту для постановки диагноза. А своевременная диагностика – это самый быстрый путь к выздоровлению.

Paul E. Mullen
Адрес для корреспонденции: Paul E. Mullen, Victoria Institute of Forensic Mental Health, Thomas Embling Hospital, Locked Bag 10, Fairfield, Victoria 3078, Australia.
E-mail: [email protected]
Schizophrenia and violence: from correlations to preventive strategies*
© 2006 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Paul E. Mullen - профессор судебной психиатрии в университете Monash, Мельбурн, директор судебно-психиатрических служб штата Виктория. Его научные интересы - проблемы преследования со стороны пациентов, вопросы связи между наличием психического расстройства и совершением правонарушений, а также изучение отдаленных последствий жестокого обращения с детьми.

*Эта статья - отредактированный вариант пленарной лекции, прочитанной на ежегодной встрече Королевского колледжа психиатров, проходившей в Эдинбурге в 2005 году.

Индивиды, страдающие шизофренией, вносят значимый вклад в насилие в наших сообществах и при этом часто губят собственную жизнь. Примерно 10% лиц, которые станут правонарушителями и совершат большинство серьезных агрессивных действий, можно выявлять заблаговременно. Структурированная программа, в которой целенаправленно воздействуют на криминогенную личность и поведенческие факторы, на злоупотребление психоактивными вещест- вами, а также на изменение социального положения одновременно с активной психопатологической симптоматикой расстройства, помогала бы предотвращать проявления насилия. Такая система медицинской помощи позволила бы существенно сократить количество тяжких преступлений с применением насилия и случаев совершения убийства, уменьшить число больных шизофренией, которые оказываются в тюрьме, остановить возрастание количества судебно-психиатрических коек и, что наиболее важно, улучшить жизнь многих психически больных, наиболее беспокойных и оказавшихся в самом неблагоприятном положении.

В этой статье я намерен продолжить обсуждение шизофрении и проявлений насилия, чтобы выяснить, что именно опосредует эту связь и, что более важно, как предотвратить проявления насилия. Вначале я приведу современные данные в поддержку существенной и клинически значимой связи между шизофренией и проявлениями насилия. Затем проведу обзор исследований по изучению факторов, которые служат связующим звеном между наличием шизофренического синдрома и антисоциальным поведением. Наконец, я опишу возможные пути модифицирования современной клинической практики и внесения дополнительных изменений в нее с целью разрушить связи между наличием шизофрении и агрессивным поведением.

Корреляции

Между наличием шизофренического синдрома и более частыми проявлениями антисоциального поведения в целом и насилия в частности существует корреляция (Hodgins, 1992; Hodgins et al , 1996; Wallace et al , 1998; Angermeyer, 2000; Arsenault et al , 2000; Walsh et al , 2001). В настоящее время получено огромное количество данных о том, что такие корреляция значимы не только статистически, но и клинически и социально (Hodgins & Mьller-Isberner, 2004). Почему эта связь, если она столь очевидна, не находит широкого признания среди врачей и организаторов служб? В равной степени вызывает недоумение и то, почему столь много исследователей и экспертов в этой области (иногда и я) либо усложняли, либо минимизировали значимость корреляций по сути до не имеющих никакого отношения к делу?

Результаты исследований свидетельствуют о том, что в тюрьмах всех западных стран 5–10% индивидов, ожидающих суда за убийство, страдают шизофреническим расстройством (табл. 1). Истинная частота случаев шизофрении среди убийц, по-видимому, ближе к высоким показателям размаха, поскольку почти во всех исследованиях отмечаются систематические ошибки, занижающие степень связи. Taylor и Gunn (1984a ,b ) в своем исследовании, которое остается одним из наиболее методологически робастным, пришли к заключению, что 11% убийц и 9% признанных виновными в применении насилия без смертельного исхода страдали шизофренией. Результаты катамнестических исследований с использованием крупных выборок лиц, страдающих шизофренией, подтверждают высокие показатели совершения насильственных преступлений (Soyka et al , 2004; Wallace et al , 2004; Vevera et al , 2005; Swanson et al , 2006).

Наоборот, врачи могут никогда не встретить у себя на приеме пациента, который совершил убийство или грубое насилие по отношению к другим людям. До 10% убийц страдают шизофренией, но годовой показатель риска того, что индивид с шизофренией совершит убийство, составляет примерно 1 из 10000, и риска того, что он получит судимость за применение насилия, - один из 150 (Wallace et al, 2004). Существует очевидный парадокс, потому что проявления крайней агрессивности, особенно совершение убийства, наблюдаются гораздо реже в нашем сообществе, чем большинство представляют себе. Годовая частота случаев убийства в Великобритании составляет примерно 1 на 100000 населения, поэтому даже десятикратное повышение риска среди индивидов с шизофренией не обязательно впечатлит отдельного врача, хотя оно скорее всего повлияет на общество в целом.

Лица, страдающие шизофренией, чаще прибегают к незначительным словесным оскорблениям и угрозам физической расправой или пытаются нанести удар либо угрожают сделать это (5–15% в год), но врачи нередко представляют подобное не как проявления заболевания, а как ситуативные, обусловленные особенностями личности или спровоцированные интоксикацией. Проблемы, порождаемые антисоциальным поведением, в дальнейшем остаются скрытыми от врачей, потому что многие из тех, кто совершил правонарушения, оказываются невидимыми за тюремными стенами. В тюрьмах частота шизофрении в 10 раз выше, чем среднестатистическая (Fazel & Danesh, 2002). Будем надеяться, что благодаря недавно проведенным в Великобритании реформам, которые привлекут внебольничные психиатрические бригады в тюрьмы, эти затерянные пациенты еще раз окажутся в поле зрения служб.

Итак, повседневный опыт говорит врачу одно, эпидемиология - что-то другое. Время послушать нашу науку - или как бы исследователи сказали согласованно, не говоря уже о том, чтобы в унисон.

Сложнее объяснить минимизирование корреляции между наличием шизофрении и насилием со стороны исследователей и ученых или отклонение ее. Отчасти это обусловлено добрыми, но неуместными намерениями. Многие из нас начинали проводить исследования в этой сфере, стремясь продемонстрировать, что страхи общественности перед насилием со стороны индивидов с психическими расстройствами не вполне обоснованные. В известной степени они преувеличены, но не совсем, как оказалось, беспочвенны. Стремление осмыслить повышенную агрессивность в соответствующем контексте слишком часто незаметно соскальзывает в отрицание, уменьшающее ее значение.

Таблица 1. Результаты исследований, проведенных в некоторых странах, указывающие на вероятность наличия шизофрении у совершивших убийство

Другая проблема при оценивании исследований, касающихся этой сферы, состоит в смешении фундаментальных методов. Например, на какие переменные следует вносить поправку, прежде чем рассчитывать корреляцию между наличием шизофрении и проявлениями насилия. Искажающие факторы создают кажущуюся корреляцию, устанавливая положительную, но независимую связь как с шизофренией, так и с агрессивным поведением. Опосредующие факторы являются продуктом или следствием шизофренического состояния, которые прямо или косвенно усугубляют проявления насилия (рис. 1). Может быть, логично вносить поправку на искажающие факторы, но внесение поправок на опосредующие факторы будет ослаблять или скрывать статистически значимые связи. Заблаговременно дифференцировать искажающий и опосредующий факторы не просто. Отчасти это обусловлено тем, что многие интересующие нас факторы, например злоупотребление психоактивными веществами, социально-экономический статус и даже характерные черты личности, могут быть как искажающими, так и опосредующими. Поэтому на практике следует осмысленно подходить к расчетам полной корреляции, а затем задаваться вопросом, почему она существует.

Медиаторы

Очень многие, особенно в США, полагают, что главным стимулятором преступления и насилия у индивидов как с психическим расстройством, так и без него является злоупотребление психоактивными веществами. Эпидемиологические данные при шизофрении подтверждают силу корреляции между злоупотреблением психоактивными веществами и преступной деятельностью (Swanson et al , 1990; Steadman et al , 1998; Soyka, 2000; Steele et al , 2003; Wallace et al , 2004). Индивиды с шизофренией, злоупотребляющие алкоголем и другими психоактивными веществами, в настоящее время несут ответственность за большинство правонарушений, а данные некоторых исследований свидетельствуют о том, что частота проявлений насилия среди индивидов с шизофренией, но без проблем, связанных с употреблением психоактивных веществ, не выше, чем в контрольных популяционных выборках (Monahan et al , 2001). Авторы влиятельного исследования MacArthur даже полагали, что шизофрения без сопутствующего злоупотребления психоактивными веществами является защитным фактором против агрессивного поведения (Steadman et al , 1998).

Медиаторы имеют причинную связь с шизофренией: они повышают вероятность насилия (1) и/или причинно связаны с третьим фактором, который повышает риск проявления насилия (2, 3). Искажающие факторы либо имеют причинную связь как с шизофренией, так и с насилием, но не между ними (4), либо являются продуктом как шизофрении, так и насилия, не опосредуя какую-либо связь между ними обоими (5, 6). На практике многие факторы действуют отчасти как медиаторы и отчасти как искажающие факторы связи

Учитывая авторитет Steadman и его соавторов, это суждение стало общепринятым. Однако, как упоминалось, внесение поправки на опосредующий фактор на самом деле вносит поправку на влияние шизофрении. Более того, вы можете сделать вывод о том, что само злоупотребление психоактивными веществами является причинным фактором, только после исключения возможности того, что и насилие, и злоупотребление психоактивными веществами опосредуются - целиком или частично - общим третьим фактором (случай 2 или 3 на рис. 1). Наиболее вероятными кандидатами на такой третий фактор являются характерные черты личности
и/или социальные условия. В исследовании McArthur вывод о том, что индивиды с шизофренией, не злоупотребляющие психоактивными веществами, были не более агрессивными, чем другие члены общества, опровергается результатами исследований, в которых изучались более крупные группы индивидов, не злоупотреблявших психоактивными веществами (Vevera et al , 2005). Например, изучение 2861 индивида с шизофренией, соответствовавших популяционной контрольной группе и впервые госпитализированных за 25-летний период, продемонстрировало, что, хотя в течение этих лет частота известных случаев злоупотребления психоактивными веществами среди пациентов возросла с 8 до 27%, показатель судимостей за применение насилия возрос лишь умеренно (с 6 до 10%), что соответствует повышению в контрольной группе (с 1 до 3%) (Wallace et al , 2004). В этой статье сделано предположение, что в течение последних 30 лет все больше индивидов с шизофренией, склонных к насилию, стали злоупотреблять психоактивными веществами, а не что частота случаев насилия, проявляемого больными шизофренией, повысилась в соответствии с повышением уровня злоупотребления психоактивными веществами. Это объяснение подтверждается результатами исследования, проведенного двумя группами: Tengström и его коллегами (2004), а также Vevera и его коллегами (2005). Снизить частоту злоупотребления психоактивными веществами среди индивидов с шизофренией - важная терапевтическая цель, главная для улучшения как контроля над симптомами заболевания, так и качества жизни. Хотя это почти наверняка будет способствовать уменьшению количества случаев антисоциального поведения, это далеко не панацея от склонности к насилию.

Деинституционализация

Если верить популярной прессе и некоторым политикам, то корень проблемы преступности среди лиц с тяжелыми психическими расстройствами находится в деинституционализации и в несостоятельности внебольничной медицинской помощи. В единственном исследовании, в котором изучалась проблема преступности среди индивидов с шизофренией в период деинституционализации и внедрения системы внебольничной медицинской помощи, не было выявлено данных в пользу увеличения числа правонарушений по сравнению с частотой их в общей популяции (Mullen et al , 2000; Wallace et al , 2004). Правда, надо признать, что это происходило в местности, в которой было предоставлено адекватное финансирование на переходный период, и во время проведения исследования она оставалась комплексной, рационально обеспеченной достаточными ресурсами службой. Изучение менее организованного и хуже финансируемого процесса деинституционализации могло бы дать другие результаты. Однако это иллюстрирует лишь то, что неэффективная помощь - по месту жительства или в психиатрической лечебнице - дает неблагоприятные результаты. К настоящему времени нет научной основы для того, чтобы приписывать деинституционализации какое-либо усиление преступности. Те из нас, кто успел поработать в крупных психиатрических больницах, знают, что их сильной стороной было строгое формирование групп институционализированных и не представляющих опасности недееспособных, а не содержание антисоциальных и агрессивных пациентов, которые тогда, как и сейчас, зачастую оказывались в тюрьме.

Активная психопатологическая симптоматика

Значительный клинический опыт и многочисленные данные литературы подтверждают связь между активной психопатологической симптоматикой и антисоциальным поведением, хотя не все исследования подтверждают роль таких специфических проявлений, как бредовые идеи и галлюцинации (Hafner & Boker, 1982;

Taylor, 1985; Appelbaum et al , 2000; Arsenault et al , 2000). Негативная симптоматика может выполнять даже защит ную функцию (Swanson et al , 2006). Оценка роли активной психопатологической симптоматики в проявлении насилия у индивидов с шизофренией, по моему мнению, завышена, но то, что она играет определенную роль, не вызывает сомнений. Например, данные о связи между бредом ревности и нападениями на партнера полностью доказаны, а персекуторный бред, галлюцинации и неспецифическое психотическое возбуждение иногда провоцируют проявления насилия (Mullen, 1996; Foley et al , 2005).

Получает все большую поддержку модель двух типов насилия при шизофрении (Steinert et al , 1998; Gje et al , 2003). Индивиды, демонстрирующие первый тип насилия, обычно имеют систематизированный бред, связанный с насилием, у них нет четких анамнестических данных о расстройстве поведения или о правонарушениях в период взрослости, они обычно совершают первое насильственное преступление после поступления на лечение, почти всегда нападают на человека, который оказывает им помощь или осуществляет за ними уход, либо на знакомого, и - возможно, наиболее важное - они “похожи” на больных. У индивидов со вторым типом насилия обычно наблюдаются дезорганизованные клинические синдромы, в анамнезе отмечаются расстройство поведения, раннее начало злоупотребления психоактивными веществами, и, как правило, насильственные и ненасильственные правонарушения они совершают до диагностики психического расстройства, прибегают к насилию в семье и за пределами дома и “похожи” на уголовных преступников. Большинство случаев проявления насилия среди индивидов с шизофренией можно отнести ко второму типу, хотя возможно, что первый тип насилия сверхпредставлен среди убийц.

Последствия психопатологической симптоматики при шизофрении

Некоторые расстройства, составляющие шизофренический синдром, обнаруживаются с раннего возраста. Шизофрения может влиять на риск агрессивного поведения через три типа уязвимости (вставка 1):

виды уязвимости, которые предшествуют развитию активной психопатологической симптоматики;

виды уязвимости, приобретенной вследствие активного течения заболевания;

виды уязвимости, навязанные результатами текущего лечения и ведения.

Из примеров, перечисленных во вставке 1, следует обратить внимание на раннее начало злоупотребления психоактивными веществами, поскольку одна из наиболее распространенных клинических ошибок - диагностирование психоза, вызванного этими веществами, у индивидов с шизофренией, у которых злоупотребление предшествовало появлению у них явной психотической симптоматики.

Факторы развития

У проявляющих насилие индивидов с шизофренией чаще, чем у не проявляющих его и у тех, кто относится к общей популяции, наблюдаются нарушения в развитии. Вследствие этого в детском и младшем подростковом возрасте первые оказываются в невыгодном положении. Они чаще происходят из неблагополучных се- мей, в которых были лишены родительского внимания, у них наблюдалась задержка развития, отмечались проблемы в учебе и плохие отношения со сверстниками в детском и подростковом возрасте, криминальный анамнез у членов семьи (Schanda et al , 1992; Tiihonen et al , 1997; Fresan et al , 2004). Расстройство поведения в детском возрасте (по данным анамнеза), которое, вероятно, отчасти отображает последовательность таких факторов, гораздо чаще диагностируется у индивидов с шизофренией, которые будут проявлять насилие, и служит мощным предиктором такого поведения (Hodgins et al , 2005). Все же столь сильная связь, по-видимому, в том, что она использует оба пути: у индивидов с расстройством поведения и делинквентностью несовершеннолетних в анамнезе отмечается повышенный риск развития шизофрении в дальнейшей жизни (Gosden et al , 2005).

Виды уязвимости, которые могут предрасполагать к насилию при шизофрении

Виды уязвимости, которые предшествуют развитию активной психопатологической симптоматики:

нарушения развития;

асоциальные черты характера;

недостаточное образование;

повышенная частота расстройства поведения;

несоциализированная делинквентность;

раннее начало злоупотребления психоактивными веществами.

Виды уязвимости, приобретенной вследствие активного течения заболевания:

активная психопатологическая симптоматика;

деградация личности;

изменение социального положения;

злоупотребление психоактивными веществами;

Безработица.

Виды уязвимости, обусловленные:

побочными эффектами лекарственных препаратов, особенно акатизия и нейролептический дефицитарный синдром;

чрезмерной изоляцией;

утратой социальных навыков;

тюремным заключением.

Текущий социальный контекст

Индивиды с шизофренией часто не формируют трудовые навыки и социальные роли взрослого индивида даже до диагностики у них расстройства. Однажды установленная, шизофрения ассоциируется с безработицей, которая обычно приводит к ненадежному финансовому положению и снижению социального статуса. Это обычно подталкивает к маргинальному существованию, характеризующемуся плохими жилищными условиями, если не бездомностью, в социально дезорганизованных кварталах, где злоупотребление психоактивными веществами, межличностные конфликты и преступления - обычные явления. Риск проявлений насилия у индивидов с тяжелыми психическими расстройствами, по-видимому, резко возрастает у тех, кто выписывается из больницы в районы с высоким уровнем преступности (Silver, 2000; Logdberg et al , 2004).

Личностные факторы

В настоящее время получены веские данные о том, что особенности личности служат опосредующими факторами преступной деятельности при шизофрении (Moran et al , 2003; Nolan et al , 1999; Moran & Hodgins, 2004; Tengström et al , 2004). Отчасти связь непонятна из-за терминологии, используемой для описания слабых сторон личности индивидов с шизофренией в отличие от таковых у правонарушителей. Психопатические черты рецидивиста-правонарушителя ярко описываются таким образом: отсутствие угрызений совести и чувства раскаяния, поиск новизны, импульсивность и бессердечие. Наоборот, для описания нарушений личности, наблюдаемых при шизофрении, используют такие выражения: уплощенный аффект, отсутствие чувства сопереживания, отсутствие реалистичных долговременных целей, безответственность, чрезмерно завышенная самооценка и гиперсенситивность. Фактически представители обеих групп могут проявлять раздражительность, склонность к асоциальным действиям, равнодушие (или слепоту) к чувствам и интересам других людей, подозрительность и негативизм, высказывать идеи величия, нереальные убеждения в отношении своих прав и неспособность учиться на опыте. Главным для возникновения проявлений насилия являются как тип личности, на фоне которой манифестирует психоз, так и отрицательные воздействия шизофренического процесса на личность.

Что следует делать?

Связи, которые возникают между шизофренией и проявлениями насилия, схематически представлены на рис. 2. Каким образом можно разрушить эти связи?

Заманчиво составить какую-нибудь идеальную схему для ослабления или устранения проявлений насилия как осложнения шизофрении. Разумеется, в идеале желательно было бы рано выявлять недостаточное образование и предпринимать меры для устранения причин этого у всех детей, а не только у 0,5–0,8%, у которых может развиться шизофрения. Аналогично, проблемы в межличностных отношениях, расстройство поведения и неадекватное выполнение родителями своих обязанностей желательно было бы рассматривать в детском возрасте с тем, чтобы устранить эти причины или по меньшей мере ослабить их влияние. Некоторые исследователи призывают выявлять допсихотические состояния и рано применять вмешательства (McGorry et al , 2005). Но воздействие на эти сложные явления в значительной степени выходит за рамки наших возможностей как врачей и, вероятно, также - пока не будут получены более веские данные в пользу эффективности ранних вмешательств - за рамки нашей способности как ученых эффективно поддерживать их. Тогда каковы же клинические выводы для повседневной практической деятельности?

Основные медиаторы между наличием шизофрении и проявлениями насилия. Сама сложность связи между заболеванием и проявлениями насилия открывает множество благоприятных возможностей для разрушения этих связей

Измененная установка

Психиатрическому сообществу уже пора согласиться с тем, что агрессивное и антисоциальное поведение - возможные осложнения имеющегося шизофренического синдрома. С признанием того, что проблема насилия является нашей сферой, появится возможность применения мер для устранения его причин. До тех пор пока проблема насилия минимизируется или игнорируется как “не связанная с заболеванием”, невозможно достигнуть какого-либо прогресса в редуцировании риска. Необходимо распознавать индивидов группы высокого риска, хотя они составляют менее 10% популяции больных шизофренией, и отдавать соответственно высокий приоритет организации лечения их заболевания. Но каким образом можно их распознавать?

Раннее выявление пациентов группы высокого риска

Индивидов, попадающих в группу высокого риска применения насилия в будущем, следует выявлять, избегая оскорбительной стигматизации: необходимо добиваться того, чтобы процесс выявления как первостепенная клиническая задача соответствовал смягчению у них факторов риска. Оценка риска - это не какая-то таинственная технология, требующая дорогостоящего специального обучения. Это практическая работа, которая должна быть несложной, клинической, многопрофильной и должна систематически выполняться.

Несложная. Группа высокого риска включает огромное количество молодых мужчин, у которых в анамнезе отмечается расстройство поведения детского возраста, антисоциальное и агрессивное поведение в подростковом возрасте, злоупотребление психоактивными веществами, безработица и дезорганизованный образ жизни.

Клиническая. Риск резко возрастает у индивидов, проявляющих гнев и подозрительность, неспособных понимать суть происходящего, отвергающих терапию, угрожающих и бездумных. Специфические бредовые синдромы, в особенности бред ревности, резко повышают риски - в такой же мере, как и такие черты личности, как бессердечие и убежденность в наличии права на безнаказанность.

Многопрофильная. Ни одна профессиональная группа не имеет монопольного права на знания, необходимые для оценки риска, поэтому каждый должен вносить соответствующий вклад. Текущее поведение в больнице, социальные условия, психическое состояние, оценки особенностей личности и уровня интеллекта, а также, больше всего, тщательно собранный анамнез имеют определенное значение.

Систематическая. Потребность в оценке риска в психиатрической практике привела к разработке множества инструментов с широко варьирующейся точностью. Здесь не место обсуждать качество различных перечней контрольных вопросов. Лучше всего использовать динамические, а также статические переменные, что позволит распознавать, какие факторы могут стать мишенями для их устранения. Их первостепенное назначение для врача - направить внимание на известные корреляты агрессивного поведения. Оценочные инструменты позволяют определять группы риска. Однако они не помогают с приемлемой вероятностью ошибки указать, каковы шансы того, что какой-либо конкретный индивид группы высокого риска проявит насилие. Поэтому их можно считать хорошими инструментами для оценки потребностей и плохими - для обоснования проверок с целью применения наказания. Оценочные инструменты, например HCR–20 (Webster et al , 1997), включающий контрольный перечень вопросов для оценки психопатии, позволяют структурировать подход специалиста к оценке риска, в то же время не выходя за рамки здравого смысла и оставляя место для применения клинических знаний.

Общие принципы ведения пациентов

Многие пациенты с высоким риском - молодые, злоупотребляющие психоактивными веществами, отвергающие лечение и дезорганизованные. Организация лечения этих индивидов с шизофренией зависит от того, удалось ли добиться полного воздержания в течение достаточно длительного периода от употребления каннабиса и других психоактивных веществ, которыми злоупотребляли пациенты. Мало смысла в госпитализации, длящейся несколько дней или даже пару недель, поскольку в большинстве случаев пациент все еще будет находиться под воздействием психоактивных веществ, которыми он злоупотребляет. Аналогично, госпитализация вряд ли приведет к успеху, если у пациента есть возможность регулярно отлучаться к местному дилеру или принимать посетителей, приносящих ему наркотики. Эффективность лечения зависит от продолжительной госпитализации (4–8 недель), которое вначале может предусматривать пребывание пациента в закрытом отделении. После выписки немногие индивиды в этой группе будут соблюдать схему приема лекарственных препаратов, они также вряд ли по собственному желанию останутся в жилье, в котором осуществляется надзор над ними. Предписания суда о проведении лечения в сообществе могут способствовать соблюдению схемы приема лекарственных препаратов, но там, где это возможно, предпочтение отдается депо-препарату. Учитывая необходимость минимизировать побочные эффекты, особенно акатизию и нарушение функции лобной доли, которые могут сопровождать нейролептический дефицитарный синдром, в первую очередь следует назначать атипичные антипсихотические препараты второго поколения (Swanson et al , 2004). В настоящее время выбор ограничивается депорисперидоном, по меньшей мере до тех пор, пока не станут доступными депонированные формы других атипичных препаратов.

Принуждение вряд ли достигнет нужной цели в долгосрочном плане. Если вы будете пытаться лишить этих подростков употребляемых ими психоактивных веществ, алкоголя и единственной группы ровесников, с которыми они давно знакомы, и навязать им лекарственные препараты, в которые они не верят и считают их ненужными, тогда вы должны предоставить им какую-то существенную компенсацию. В краткосрочном плане, чтобы обеспечить разные виды деятельности и структурировать свою жизнь, им понадобятся улучшенное жилье, регулярная поддержка со стороны специалистов, с которыми у них сформировались хорошие отношения, и вложения, которые они ценят. В среднесрочном плане их сотрудничество могут поддерживать программы по улучшению социального взаимодействия, улучшению производственных навыков, обеспечению рекреационной деятельности и занятиями спортом. В долго- срочном плане у этих индивидов, если они не наладят структурированную и доставляющую радости жизнь (это касается трудовой деятельности, отдыха или групп само(взаимо)помощи), останется постоянный риск рецидива злоупотребления психоактивными веществами, снижения по социальной ступени и риск преступности.

У меньшинства пациентов группы высокого риска возникнет систематизированный параноидный бред. На первый взгляд кажется, что они представляют собой меньшую проблему, или по крайней мере более знакомую, поскольку главным медиатором риска являются симптомы заболевания. Однако фактически они как минимум такие же недоверчивые и часто открыто не соблюдают лечебные рекомендации. Возможно, из-за оторванного от реальности чувства собственного превосходства их труднее заинтересовать и они больше подрывают силы у специалистов. Кроме того, эти пациенты нуждаются в стационарной медицинской помощи с реабилитацией, в применении депо-препаратов и в последующем настойчивом наблюдении врача, особенно когда охваченность бредовыми идеями довольно медленно теряет свою силу, если вообще это происходит. Им, как и любой другой дезорганизованной группе, необходимо оказывать помощь в формировании социальных навыков, развитии отзывчивости в межличностных отношениях, в выработке умения управлять гневом и, больше всего, в эффективной социальной реинтеграции.

Организация мероприятий по оказанию социальной помощи и проведению трудовой реабилитации

Пациенты группы высокого риска, покидающие больницу, нуждаются в постоянном жилье в районах с низким уровнем преступности. Эта элементарная и очевидная рекомендация представляется безнадежно идеалистической из-за сопротивления размещению общежитий, “домов на полпути” (учреждение для реабилитации отбывших наказание заключённых, вылечившихся наркоманов, алкоголиков, психически больных - прим. ред .) и какого-либо жилья для индивидов с психическими заболеваниями, не говоря уже о “правонарушителях с психическими расстройствами”, в более привилегированных районах. Сообщество не должно и дальше толкать нежелательного для них индивида в места, где совершение повторного правонарушения фактически предопределено.

Индивиды с шизофренией и высоким риском применения насилия по возвращении в сообщество нуждаются как в структурном, так и в активном поддерживающем занятии. Повторные правонарушения совершаются реже благодаря трудоустройству, стабильным отношениям и смешиванию с некриминальными ровесниками. Формирование трудовых навыков у немотивированных, плохо образованных индивидов с шизофренией, у которых не было опыта работы в прошлом, имеет большое значение. И после закрытия больниц в 1960–1970-х годах психиатрические службы адекватно отреагировали на проблему реабилитации пациентов, длительно находившихся в психиатрических учреждениях закрытого типа. Возможно, наступило время с одинаковой серьезностью отнестись к проблеме молодых инвалидов, принадлежащих к группе высокого риска.

Психологические методы лечения

Нарушения в развитии, наследственное предрасположение и сам шизофренический процесс формируют у некоторых индивидов характерные черты и установки, которые можно назвать криминогенными. Ограничение возможности проявлять насилие в значительной степени зависит от модифицирования этих факторов и форм поведения, которые эти факторы порождают.

При любых обстоятельствах стойко сохраняется глубокий скептицизм в отношении эффективности лечения тяжелых расстройств личности, в особенности если они составляют часть шизофренического синдрома. Отчасти это объясняется тем, что излюбленные методы, применяемые в последнее время, например техники динамической психотерапии, психотерапевтические сообщества, индивидуальная работа с пациентами и упрощенные техники поведенческой психотерапии, оказались либо неэффективными, либо для доказательства какой-либо их эффективности требовались сложные статистические методы в комбинации со специальным обоснованием. Расстройства личности как нозологические единицы обычно неизлечимы, но многие компоненты этих расстройств открыты для видоизменения и улучшения. У пациентов с опасными проявлениями шизофрении нередко можно улучшить навыки формирования межличностных отношений, контроля гнева, выработать конструктивное чувство уверенности в себе, усилить сочувствие к жертве, а также устранить или смягчить когнитивные искажения, которые поддерживают разрушительные формы поведения (Novaco, 1997; Renwick et al , 1997). Вы не можете сформировать гармоничную сильную просоциальную личность, однако можете снизить шансы проявления антисоциального поведения в будущем (Hollin, 2003; McGuire, 2003).

Злоупотребление психоактивными веществами

Оценка злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами у индивидов с шизофренией волей-неволей становится главным приоритетом. В настоящее время у индивидов с высоким риском проявления насилия злоупотребление психоактивными веществами - почти универсальное явление, поэтому эффективный контроль его будет необходимым (предварительным) условием для проведения какого-либо другого лечения. Здесь не место анализировать или рекомендовать конкретные подходы к злоупотреблению психоактивными веществами, разве что можно повторить, что как по месту жительства, так и в условиях стационара ему следует отдавать такой же клинический приоритет, как и устранению или смягчению активной психопатологической симптоматики. В нашей службе при больнице Thomas Embling мы используем многочисленные подходы, нацеленные на получение оптимальных результатов, учитывая готовность пациента к изменению и работая в рамках концепции минимизации вреда (Stanton & Shadish, 1997; Sheils & Rolfe, 2000; Mueser et al , 2003). Злоупотребление психоактивными веществами может не быть главным побудительным фактором насилия у индивидов с шизофренией, но до тех пор пока оно не сократится или, осмеливаюсь надеяться, не прекратится, никакой другой профилактический метод не даст шанса на успех.

Реструктурирование терапевтических целей и системы помощи

О чем бы ни утверждала теория, психиатрические службы, особенно находясь под давлением, в первую очередь сосредоточиваются на контроле симптомов заболевания. То, что этого всегда бывает достаточно, - сомнительно, но в группах высокого риска этого абсолютно мало. Злоупотреблению психоактивными веществами, слабым сторонам личности и социальным условиям необходимо отдавать если не равноценный контролю психопатологической симптоматики приоритет, то по меньшей мере они должны быть существенной частью лечебного процесса. Отчасти это будет зависеть от новых ресурсов, но в равной степени это потребует изменения приоритетов психиатрических служб и ожиданий со стороны врачей. Для того чтобы такие терапевтические цели полностью трансформировались в устойчивую систему оказания медицинской помощи, потребуется реструктурирование ее и переобучение работающих в ней специалистов.

Чтобы решение вопросов криминогенности и злоупотребления психоактивными веществами при шизофрении имело шанс на успех, следует предусматривать не только введение нескольких специальных программ - пациента должно полностью охватить стремление к изменению. Главное для такой системы - активное участие среднего медицинского персонала, работающего в отделении и по месту жительства пациента. Главные медицинские сестры должны знать о программах своих пациентов и принимать в них участие. Весь персонал отделения и амбулаторных служб, который будет взаимодействовать с пациентом, должен знать о текущих целях и методах ведения пациентов, с тем чтобы подкреплять работу, выполняемую во время индивидуальной и групповой психотерапии. Сеансы психотерапии не должны быть “черным ящиком”, таинственным действом. Они должны быть прозрачными, соответствовать описаниям в руководстве, при этом вопросы “почему”, “что” и цели должны быть известны не только психотерапевту и пациенту, но и всему имеющему к этому отношение персоналу на повседневной основе. Такой подход предусматривает существенные изменения установленного порядка и власти. Средний медицинский персонал занимает центральное место в терапевтическом процессе; психологи выполняют гораздо большую роль в оценке и разработке программ для конкретных пациентов; социальные работники и эрготерапевты (по Standard Occupational Classification System - SOC: планируют, организуют и реализуют программы, нацеленные на восстановление способностей работать, вести домашнее хозяйство и повседневную жизнь, а также способствуют общей независимости у нетрудоспособных по какой-либо причине людей; входят в раздел “диагносты и практикующие медики” - прим. ред .) занимают более важное место, особенно в ведении пациентов по месту жительства. Подобные изменения являются вызовом для психиатров, которые, поддавшись искушению, сосредоточатся только на симптомах, задумываясь исключительно над проблемами болезни. Однако если система должна работать, психиатрам следует выполнять ведущую роль, и только сделав реальностью биопсихосоциальную идеологию современной психиатрии, подобный подход достигнет цели.

Эффективность внедрения такой системы в нашу судебную больницу и внебольничные службы оценивается в штате Виктория в течение последних 18 месяцев. Эта система уже ассоциируется с сокращением случаев насилия в отделениях и резким возрастанием продолжительности работы медицинских сестер. Однако не в судебно-психиатрических, а в общепсихиатрических службах такое реструктурирование должно дать наибольшие дивиденды для пациентов и более широкой общности людей.

Вмешательства, которые могли бы уменьшить силу связи между наличием шизофрении и агрессивным поведением. Все вмешательства зависят от согласия работников психиатрических служб с тем, что ведение пациентов с проявлениями насилия при шизофрении, работа с индивидами, злоупотребляющими психоактивными веществами и совершающими правонарушения и при этом отказывающимися от сотрудничества, - это их обязанность

Выводы

Шизофренические синдромы ассоциируются с высокой частотой случаев агрессивного поведения. Психиатрические службы должны направлять усилия на то, чтобы предотвращать подобные случаи ради своих пациентов, а также ради более широкой общественности. В большинстве случаев проявления насилия среди индивидов с шизофренией наблюдаются в сравнительно небольших подгруппах, которые, вероятно, составляют не более 10–15% популяции пациентов. Эти подгруппы высокого риска можно распознавать заблаговременно. Однако важно то, что даже в этих подгруппах лишь немногие когда-либо совершат серьезные акты насилия. Это служит основанием для применения методов управления риском, которые дополняют медицинскую помощь и лечение всей группы, а не оправданием применения методов принуждения и ограничения дееспособности в отношении отдельных индивидов. Насилие со стороны представителей групп высокого риска обусловливается не только активной психопатологической симптоматикой, но и такими факторами, как слабые стороны личности, изменение социального положения и сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами.

Для предотвращения будущего насилия необходимы подходы, нацеленные на характеристики криминогенной личности, на удовлетворение потребности в трудоустройстве и/или в структурированных видах деятельности, на устранение злоупотребления психоактивными веществами, а также на стимулирование сети адекватных и поддерживающих социальных связей и отношений. Проблематично продолжать толерантно относиться к ситуации, когда происходит маргинализация индивидов группы самого высокого риска агрессивного поведения или их открыто отвергают различные службы. Предлагать, чтобы они обязательно получали более качественную помощь только потому, что вероятность агрессивного поведения пациентов выше, проблематично в такой же мере. Однако как только мы как специалисты системы охраны психического здоровья будем готовы к тому, что преодоление насилия является частью реальных целей нашей работы, проблема станет вопросом адекватного уровня медицинской помощи и лечения при конкретных нарушениях, а не лучших или худших услуг для какого-либо конкретного индивида.

Декларация интересов. Нет.

ЛИТЕРАТУРА

Angermeyer, M. C., (2000) Schizophrenia and violence. Acta Psychiatrica Scandinavica Supplementum , 102 , 63–67.

Appelbaum, P. S., Robbins, P. C., Monahan, J. (2000) Violence and delusions. Data from the MacArthur Violence Risk Assessment Study. , 157 , 566–572.

Arseneault, L., Moffitt, T., Caspi, A., et al (2000) Mental disorders and violence in a total birth cohort. Results from the Dunedin Study. , 57 , 979–986.

Erb, M., Hodgins, S., Freese, R., et al (2001) Homicide and schizophrenia: maybe treatment does a have preventative effect. Criminal Behaviour and Mental Health , 11 , 6–26.

Eronen, M., Tiihonen, J. & Hakola, P. (1996) Schizophrenia and homicidal behaviour. Schizophrenia Bulletin , 22 , 83–89.

Fazel, S. & Danesh J. (2002) Services mental disorder in 23,000 prisoners. A systematic review of 62 surveys. Lancet , 359 , 545–550.

Foley, S. R., Kelly, B. D., Clarke, M., et al (2005) Incidence and clinical correlates of aggression and violence at presentation in patients with first episode psychosis. Schizophrenia Research , 72 , 161–168.

Fresan, A., Apiquian, R., de la Fuente-Sandoval, C. et al (2004) Premorbid adjustment and violent behaviour in schizophrenic patients. Schizophrenia Research , 69 , 143–148.

Gje, X., Brent Donnellan, M. & Wenk E. (2003) Differences in personality and patterns of recidivism between early starters and other serious male offenders. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law , 31 , 68–77.

Gosden, N..P., Kramp, P., Gabrielsen, G., et al (2005) Violence in young criminals predicts schizophrenia: a 9-year register-based followup of 15- to 19-year-old criminals, Schizo-phrenia Bulletin , 31 , 759–768.

Hafner, H. & Boker, W. (1982) Crimes of Violence by Mentally Abnormal Offenders (ed. F. H. Marshall). Cambridge, Cambridge University Press.

Hodgins, S. (1992) Mental disorder, intellectual deficiency, and crime: evidence from a birth cohort. Archives of General Psychiatry , 49 , 476–483.

Hodgins, S. & Müller-Isberner, R. (2004) Preventing crime by people with schizophrenic disorders: the role of psychiatric services. , 185 , 245–250.

Hodgins, S., Mednick, S., Brennar, P. A., et al (1996) Mental disorder and crime: evidence from a Danish birth cohort. Archives of General Psychiatry , 53 , 489–496.

Hodgins, S., Tiihonen J. & Ross D. (2005) The consequences of conduct disorder for males who develop schizophrenia: associations with criminality, aggressive behavior, substance use, and psychiatric services. Schizophrenia Research , 78 , 323–335.

Hollin, C. R (2003) Handbook of Offender Assessment and Treatment . Chichester: John Wiley & Sons.

Logdberg, G., Nilsson, L.-L., Levander, M. T., et al (2004) Schizophrenia, neighbourhood, and crime. Acta Psychiatrica Scandinavica , 110 , 92–97.

McGorry, P., Nordentoff, M. & Simonsen, E. (2005) Introduction to ‘Early psychosis: a bridge to the future’. British Journal of Psychiatry , 187 (suppl. 48), s1–s3.

McGuire, J. (2003) Offender Rehabilitation and Treatment: Effective Programs and Policies to Reduce Re-offending . Chichester: John Wiley & Sons.

Monahan, J., Steadman, H. J., Silver E., et al (2001) Rethinking Risk Assessment . New York: Oxford University Press.

Moran, P. & Hodgins, S. (2004) The correlates of comorbid antisocial personality disorder in schizophrenia. Schizo-phrenia Bulletin , 30 , 791–802.

Moran, P., Walsh, E., Tyrer, P., et al (2003) Impact of comorbid personality disorder on violence in psychosis. Report from the UK700 trial. British Journal of Psychiatry , 182 , 129–134.

Mueser, K. T., Noordsy, D. L., Drake, R. E., et al (2003) Integrated Treatment for Dual Disorders. A Guide to Effective Practice . New York: Guilford Press.

Mullen, P. E. (1996) Jealousy and the emergence of violent and intimidating behaviours. Criminal Behaviour and Mental Health , 6 , 199–205.

Mullen, P. E., Burgess, P., Wallace, C., et al (2000) Community care and criminal offending in schizophrenia. Lancet , 355 , 614–617.

Nolan, K. A., Volavka, J., Mohr, P., et al (1999) Psychopathy and violent behaviour among patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Psychiatric Services , 50 , 787–792.

Novaco, R. W (1997) Remediating anger and aggression with violent offenders. Legal and Criminal Psychology , 2, 103–116.

Renwick, S. J, Black, L., Ramm, M., et al (1997) Anger treatment with forensic hospital patients. Legal and Criminal Psychology , 2 , 103–116.

Schanda, H., Foldes, P., Topitz, A., et al (1992) Premorbid adjustment of schizophrenic criminal offenders. Acta Psychiatrica Scandinavica , 86 , 121–126.

Schanda, H., Knecht, G., Schreinzer, D., et al (2004) Homicide and major mental disorders: a 25 year study. Acta Psychiat-rica Scandinavica , 110 , 98–107.

Sheils, R. & Rolfe, T. J (2000) Toward an integrated approach to family intervention for co-occurring substance abuse and schizophrenia. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy , 21 , 81–87.

Silver, E. (2000) Extending social disorganisation theory: a multilevel approach to the study of violence among persons with mental illness. Criminology , 38 , 1043–1074.

Soyka, M. (2000) Substance misuse, psychiatric disorder and violent and disturbed behaviour. British Journal of Psychiatry , 176, 345–350.

Soyka, M., Morhart-Klute, V. & Schoech, H. (2004) Delinquency and criminal offences in former schizophrenic inpatients 7–12 years following discharge. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience , 254, 289–294.

Stanton, M. D. & Shadish, W. R (1997) Outcome, attrition, and family-couples treatment for drug abuse. A meta-analysis and review of the controlled, comparative studies. Psychological Bulletin , 122 , 170–191.

Steadman, H. J., Mulvey, E. P., Monahan, J., et al (1998) Violence by people discharged from acute psychiatric inpatient facilities and by others in the same neighborhoods. Archives of General Psychiatry , 55 , 1–9.

Steele, J., Darjee, R. & Thomson, L. D. G. (2003) Substance dependence and schizophrenia in patients with violent and criminal propensities. Journal of Forensic Psychiatry and Psychology , 14 , 569–584.

Steinert, T., Voellner, A. & Faust, V. (1998) Violence and schizophrenia: two types of criminal offenders. European Journal of Psychiatry , 12 , 153–165.

Swanson, J. W., Holzer, C., Sanju, V. K., et al (1990) Violence and psychiatric disorder in the community. Evidence from the Epidemiologic Catchment Area surveys. Hospital and Community Psychiatry , 41 , 761–770.

Swanson, J. W., Swartz, M. S. & Elbogen, E. B. (2004) Effectiveness of atypical antipsychotic medications in reducing violent behaviour among persons with schizo-phrenia in community-based treatment. Schizophrenia Bulletin , 30 , 3–20.

Swanson, J. W., Swartz, M. S., Van Dorn, R. A., et al (2006) A national study of violent behaviour in persons with schizophrenia. Archives of General Psychiatry , 63 , 490–499.

Taylor, P. J. (1985) Motives for offending among violent and psychotic men. British Journal of Psychiatry , 147 , 491–498.

a ) Violence and psychosis. I: The risk of violence among psychotic men. BMJ , 288 , 1945–1949.

Taylor, P. J. & Gunn, J. (1984b ) Violence and psychosis. II: Effect of psychiatric diagnosis on conviction and sentencing of offenders. BMJ , 289 , 9–12.

Tengström, A., Hodgins, S., Grann, M., et al (2004) Schizophrenia and criminal offending: the role of psychopathy and substance misuse. Criminal Justice and Behaviour , 31 , 1–25.

Tiihonen, J., Isohanni, M., Rasanen, P., et al (1997) Specific major mental disorders and criminality: a 26-year prospective study of the 1966 Northern Finland birth cohort. American Journal of Psychiatry , 154 , 840–845.

Vevera, J., Hubbard, A., Vesely, A., et al (2005) Violent behaviour in schizophrenia. Retrospective study of four independent samples from Prague, 1949 to 2000. , 187 , 426–430.

Wallace, C., Mullen, P. E., Burgess, P., et al (1998) Serious criminal offending and mental disorder. Case linkage study. British Journal of Psychiatry , 172 , 477–484.

Wallace, C., Mullen, P. E. & Burgess, P. (2004) Criminal offending in schizophrenia over a 25 year period marked by deinstitutionalization and increasing prevalence of comorbid substance use disorders. American Journal of Psychiatry , 161 , 716–727.

Walsh, E., Buchanan, A. & Fahy, T. (2001) Violence and schizophrenia: examining the evidence. British Journal of Psychiatry , 180, 490–495.

Webster, C. D., Douglas, K. S., Eaves, D., et al (1997) HCR–20: Assessing Risk for Violence (Version 2) . Burnaby: Mental Health, Law and Policy Institute, Simon Fraser University.

Вопросы с множественным выбором

1. Связь между шизофренией и агрессивным поведением:

а) является статистически, но не клинически или социально значимой;

б) должна определяться после введения поправки на эффекты опосредующих факторов влияния;

в) в первую очередь является следствием активной психопатологической симптоматики, например бредовых идей и галлюцинаций;

г) может объяснять до 10% насильственных преступлений, включая убийство;

д) должна серьезно восприниматься врачами ради их пациентов и ради безопасности общества.

2. Злоупотребление психоактивными веществами при шизофрении:

а) затрудняет любые попытки управлять риском проявления насилия;

б) является маркером повышенного риска проявления насилия в будущем;

в) часто манифестирует до первого выявления психотической симптоматики;

г) в наибольшей степени предопределяет риск агрессивного поведения;

д) должно иметь наиболее высокий приоритет в любой системе обслуживания, одной из задач которой является организация лечения шизофрении у индивидов с высоким риском агрессивного поведения.

3. Слабые стороны личности при шизофрении:

а) в первую очередь являются следствием активного психотического процесса;

б) могут предшествовать развитию активного психоза;

в) могут включать такие характерные черты, как подозрительность, игнорирование чувств других людей и безответственность, которые предрасполагают к агрессивному поведению;

г) следует оценивать и корректировать у большинства индивидов группы высокого риска;

д) стойкие.

4. Социальные условия, в которых живут индивиды с шизофренией:

а) оказывают огромное влияние на вероятность проявлений антисоциального и агрессивного поведения;

б) неизбежно ухудшаются по мере хронификации заболевания;

в) можно изменять с тем, чтобы уменьшить шансы применения насилия в группе высокого риска;

г) в значительной степени зависят от межличностных, социальных и трудовых навыков индивида;

д) оказывают огромное влияние на то, прекратится ли злоупотребление психоактивными веществами, будет продолжаться или еще больше усугубится.

5. Проявления насилия у индивидов с шизофренией:

а) это проблема психиатрических служб, которые должны заниматься ею и устранять ее;

б) становятся центром внимания прессы и политиков;

в) проблема исключительно судебно-психиатрических служб, а не внебольничных и общего профиля;

г) можно предотвращать посредством эффективного контроля активной психопатологической симптоматики;

д) могут усугубляться антипсихотическими препаратами первого поколения.

Ответы на вопросы с множественным выбором

аН аВ аН аВ аВ

бН бВ бВ бН бВ

вН вВ вВ вВ вН

гВ гВ гВ гВ гН

дВ дВ дН дВ дВ

В - верно. Н - неверно.